Fet eller smal?

JUBILEUMS E S S Ä E R

Fet eller smal?

Professor Stephan Rössner Essäist

Fet eller smal?

Av Stephan Rössner

Naturligtvis förekom fetma i början av min studietid på 1960-talet, men nämndes över huvud taget inte i läkarutbildningen på Karolinska Institutet. Någon gång togs en gravt överviktig kvinna in på sjukhus för helsvält under 6 veckor och vandrade undersysselsatt runt i korridoren med vatten, vitaminer, mineraler och spårämnen som enda gastronomiskt nöjesliv. När patienternas skrevs ut var det vanligt att de bad att få en ny tid för inläggning något år senare. Sådan var terapin, som även speglade vården: Att låta någon ligga inne länge på sjukhus var oproblematiskt. Fetma sågs som en sjukdom, som kunde kureras med en begränsad insats, även om recidiven var legio. Läkemedlen var amfetaminderivat med tillvänjningsrisker- och därmed begränsade till några månaders förskrivning. Om vi vid min överviktsenhet hade någon begåvad ny tanke när våra överviktsprogram startade slutet på 1970-talet, så var det att se fetma som ett kroniskt tillståndsom astma, reumatism eller diabetes.

Tidiga terapiförsök Möjligheterna att kurera patienten är få- men med bestående insatser och omläggning av livsstil kan många med fetma bibehålla en mycket lägre vikt under många år- och därmed minska sannolikheten för de komplikationer till fetma, som nu är välkända, även bland lekmän.

Figur 1 är budskapet i vår första nyckeluppsats (Björvell H,

Rössner S, BMJ 1984) : Det var möjligt att under 4 års tid med sedermera uppföljning till 10-12 år behandla fetma med bestående resultat.

Begreppet ”BMI”, som numera skrivs utan förklaring i dagspressen, nyttjades först bara bland fackfolk, och på remisserna till enheten förekom fantasifull annan terminologi: Kraftig, mullig, massivt överviktig, adipös, grotesk fetma och bland dem som trodde sig behärska ett allt mera förtvinande läkarlatin ”adipositas per magnam”.

Sedan överviktsprogrammet etablerats under 1980-talet har terapin blivit väsentligt bättre strukturerad- men fortfarande saknar vi tillräckligt bra redskap.

Trots massiva insatser från industrin finns efter 30 år bara två riktigt etablerade läkemedel. Kunskaperna om kost, motion och beteendeterapi har dock utvecklats. Långsiktigheten är nu en självklarhet. Ny teknik, som vi utvecklat via nätet (Viktklubb.se), kan ge alla tillgång till hjälp med omedelbar återkoppling.

Kvar står att kirurgi fortfarande är den enda relativt effektiva behandlingsmetoden. Den är resurskrävande och kräver en dramatisk omställning av livet i fortsättningen- men ger livskvalitet och minskar risken för komplikationer och förtida död.

Trots utbyggnad av fetmakirurgin kommer ändå kanske bara 10-15% av feta individer, som kvalificerar för ingreppet, upp på operationsbordet. Resurserna förblir begränsade. Jakten på nya metoder ledde till extrema varianter. Vi käkfixerade (Figur 2) ett hundratal gravt övervik-

tiga individer, gjorde vanligt födointag omöjligt och lärde dem leva på lågenergisoppor. Alla var påfallande nöjda och de psykiska problemen förbluffande få- men utan eftervård återföll patienterna. När de moderna proteinpulvren lanserades var käkfixeringens tid ute.

Utvecklingsperspektiv Det är en truism att säga att fetman ökar explosionsartat i hela världen. Fetma blir nu det förebyggningsbara tillstånd som kommer att vålla fler dödsfall än rökningen.

Fetma må synas trivialt, estetiskt komprometterande eller självförvållat, men den praktiska verkligheten är att alla blir fetare överallt i världen och i ett rasande tempo.

Våra oföränderliga stenåldersgener står inte längre i samklang med vår moderna livsstil. Generna, för vilka vi faktiskt inte har något eget ansvar annat än i valet av föräldrar, är väsentligen de samma se-

dan hundratusentals år, medan miljön har ändrats dramatiskt bara under de sista decennierna. Generna instruerar oss att äta energirik mat, därför att morgondagen i stenåldersperspektivet inte bjuder på några säkra kalorier. Vårt bekymmer idag är att maten finns där, dygnet runt, året om.

Mot denna bakgrund har man frågat sig om det är fel att uppröras över att fetma har blivit så vanligt. Man kanske hellre borde fråga varför det överhuvudtaget finns några smala människor kvar. Sannolikt är dessa de som dragit vinstlotten i det genetiska lotteriet.

I ett sådant perspektiv är det naturligtvis angeläget för alla aktörer att förena sig i kraftfulla åtgärder mot denna galopperande sjuka. Tycker man att fetma är ointressant är fetmans efterföljare diabetes desto mera fruktad. Vartenda försök att förutskicka förekomsten av s k typ 2 diabetes vid olika tidpunkter framöver har ständigt övertrumfats av verkligheten, då accelerationen varit betydligt snabbare än spådomarna.

Vem har ansvaret för fetmavården?

En klassisk metod att slippa ansvar är att säga att vissa uppgifter ligger på någon annans bord. Sjukvården tycker att förebyggande insatser, vilka inte faller inom landstingens revir, är vad som skall förhindra utvecklingen av kliniskt sjuka feta patienter. Regeringen, som ytterst har ansvaret för att främja medborgarnas hälsa, kan naturligtvis hävda att man inte kan frånhända sig sitt ansvar som förälder.

Därtill genmäler föräldrarna att i ett komplicerat samhälle som är konstruerat med världens högsta skattetryck, så tvingas bägge föräldrar att tjäna ihop brödfödan.

Samhället har därmed frånhänt medborgarna möjligheterna att kunna leda sina barn på rätta spår genom en hemmavarande förälders insatser och goda föredöme.

Någon kan bagatellisera problemet och helt korrekt säga, att eftersom hjärt-kärl-

sjukligheten runt om i världen har sjunkit med närmare 50% under de 20 sista åren kan inte ökad fetma spela någon större roll som riskfaktor, och att vi experter av egenintresse och resursönskemål har överdrivit epidemin och dess konsekvenser. Det är fullkomligt korrekt att hjärt-kärlsjukligheten har sjunkit dramatiskt. De största siffermaterialen finns i USA där man kan visa att både det medicinska omhändertagandet, hjärtkirurgin, kranskärlssprängning, nya kolesterolsänkande läkemedel och blodtryckskontroll har lett till en förbättring. Bland de miljömässiga faktorerna märks den minskade förekomsten av rökning och vissa förbättringar i övrigt vad gäller attityd till kost och motion. Denna vinst ätes dock bokstavligen snabbt upp av de dödsfall som fetma och diabetes vållar.

Vem har då ansvaret? Tidigare regeringar har inte visat något större intresse för att tackla fetmaproblematiken på hög nivå.

Livsmedelsverket och Folkhälsoinstitutet presenterade några år in i millenniet en utredning som utmynnade i 79 punkter, vilka skulle leda till en bättre folkhälsa. Några har kommit att förverkligas, men mest genom egna intiativ och utan stöd uppifrån.

Landstingssatsningar Landstingen har i vissa fall startat med storvulna planer. Många har haft vårdprogram och satsningar, men de har i allmänhet varit underfinansierade och otillräckliga med enstaka individer som ansvariga. När nya arbetsuppgifter, sjukskrivning och graviditet förändrat bemanningen har dessa strukturer varit för sårbara och gått under. De har i alla fall inte satt några avtryck i statistiken.

Vissa landsting har gjort ambitiösa satsningar. I Dalarna byggs verksamheten ut vid Säters sjukhus med en stab av kompetenta kliniker, som också har ett forskningsintresse. Verksamheten kommer att bli sant evidensbaserad. Andra landsting ”följer utvecklingen”, ”vill återställa preva-

lenstalen till 1980-talet” utan att precisera, har utbildningsprogram men ofta dålig genomslagskraft. Den logiska satsningen på primärvården har sällan gett den effekt, som setts vid t ex motsvarande satsning på en diabetessjuksköterska.

Stockholm läns landsting bestämde sig ambitiöst att halvera förekomsten av fetma från år 2003 till 2013. På det hela taget skulle detta ske genom en omfördelning av resurserna och några nytillskott skulle inte behövas. Efter halva tiden hade fetmaförekomsten i detta landsting ökat med omkring 14%. En sifferdurkdriven landstingspolitiker kan naturligtvis säga att det måste bli sämre innan det blir bättre, och att man tänker spurta på slutet för att uppnå målet. En ny projektplan har utarbetats 2009, men om den inte åtföljs av ekonomiska satsningar lär utfallet knappast bli bättre.

Det är sant att vi idag inte har mycket att erbjuda. Kost, motion och beteendeförändring är självklart basen för all behandling. Skeptiker menar att de som försöker gå ner i vikt i allmänhet återfaller. Detta är delvis sant, men vetenskapliga undersökningar har visat att kanske 20% av dem som engagerar sig på egen hand eller med professionell hjälp faktiskt kan gå ner i vikt och hålla en lägre bestående vikt. Det är bättre siffror än för flera andra beteendestörningar. Fetmakirurgi är en hygglig lösning men är resurskrävande och kommer alltid att vara reserverad för en bråkdel av alla behövande. Mellan dessa min- och max-insatser finns en zon, där läkemedel kommer att vara till viss hjälp. Man påtalar med rätta, att dessa effekter är begränsade, men det är också möjligt att visa, att med rätt patienturval och kunniga terapeuter kan man uppnå bestående viktnedgång på upp till 10%. Detta har mätbara effekter på både somatiska faktorer som blodtryck, blodfett och blodsocker, och mekaniska problem från viktbärande leder såväl som på psykosomatiska funktioner som välbefinnande och livskvalitet.

Överviktsenhetens nedgång och fall Skälet till denna pessimistiska dystopi är beslutet, att överviktsenheten på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge under 2008 lades ner. Den ersattas med en s.k. metabol riskmottagning, där man sköter patienter med komplikationer till måttlig fetma, medan övriga hänvisas till en satellitverksamhet på Norrtulls sjukhus.

Resurserna är extremt begränsade, flertalet individer med fetma kommer aldrig att få någon hjälp, vare sig i primärvården eller i specialiserad verksamhet. Viktväktare och internetbaserade program erbjuder alternativ, men den som bor utanför tätorterna har inte lätt att nå en viktväktargrupp och många med psykosomatiska komplikationer till sin fetma behöver mera än en datorskärm att kommunicera med.

Nobody likes a whiner = ingen gillar en gnällspik- är ett gammalt talesätt, och det gäller uppenbarligen att gilla läget.

Att överviktsenheten läggs ner är en signal dels för alla desperata hjälpsökande patienter, som nu får bekräftat att de inte har någon hjälp att förvänta, men också på högre nivå att man inom landstinget inte längre kommer att ägna sig åt fetmarelaterade frågor annat än i kombination med de gängse riskfaktorerna.

Alla siffror talar för att förekomsten av fetma ökar i alla skikt, barn och vuxna, invandrare och svenskar, stad och landsbygd. Ingen grupp är immun mot epidemin och någon vaccination är inte i sikte.

Nu rycks mattan undan, statistiken talar ett tydligt språk och visar att man inom några år kommer att nödgas ta upp frågan igen. Jag har övervägt att på min gravsten få ingraverat: Vad var det jag sa…

Av Professor Stephan Rössner, Överviktsenheten, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge 2010

Stephan Rössner, Essäist Professor i hälsoinriktad beteendeforskning vid institutionen för medicin, Huddinge.

Stephan Rössner har sedan ett tjugotal år byggt upp en av Sveriges få enheter, koncentrerade på att utveckla kunskaper om fetma, dess förekomst, utbredning och uppkomstmekanismer. Forskargruppen omfattar ett trettiotal medarbetare och de aktuella projekten berör i första hand fetmans epidemiologi samt strategier för långsiktig viktkontroll genom beteendeförändring med kost, motion och läkemedel.

Stephan Rössner har varit ordförande i International Association for the Study of Obesity och deltar i en rad internationella organ, expertgrupper och redaktionskommittéer, som är engagerade i fetmarelaterade forskningsfrågor.

Hans vetenskapliga publikationslista om-

fattar cirka 500 referensgranskade artiklar, något tusental populärvetenskapliga artiklar, ett tjugotal populärvetenskapliga böcker, en rad utbildningsprogram som t ex video för studenter och allmänhet.

Stephan Rössner har omfattande arbetat med universitetets tredje uppgift genom medverkan i radio, TV, debattartiklar och i vetenskapsteaterns form för att populärmedicinskt förmedla kunskaper om kost, motion, livsstil, vikt och hälsa.

Stephan Rössner utnämndes till professor 1990 och är verksam vid institutionen för medicin, Huddinge. Han är professor emeritus sedan 2009.

Mer information • Institutionen för medicin, Huddinge • Forskargrupp • Stephan.Rossner@ki.se