Casos Comentados de Gastrenterologia e Hepatologia | Vera Lúcia Ângelo Andrade by Editora Rubio

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva, 2a ed. Angelo Paulo Ferrari Erika Pereira de Macedo Fernanda Prata Martins Gustavo Andrade de Paulo

SOBRE A ORGANIZADORA

Vera Lúcia Ângelo Andrade

Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Gastrenterologista pela Federação Brasileira em Gastroenterologia (FBG). Residência e Especialização em Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubitschek, MG. Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert

Casos Comentados de Gastrenterologia e Hepatologia é composto

Einstein, SP.

por 100 casos clínicos mais comuns da prática clínica de uma forma

Especialista em Medicina do Trabalho pela

simples e real. Enriquecido com gráficos, ilustrações, mapas, fotogra-

Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Mestre e Doutora em Patologia Geral pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Editora da revista Gastroenterologia

fias e referências bibliográficas, a obra permite uma maior ampliação e aprofundamento do estudo. Os casos foram escolhidos a partir da nosologia prevalente, da determinação mais provável de sua etiopatogenia, de suas relações fi-

Endoscopia Digestiva.

siopatológicas, do estabelecimento da propedêutica diagnóstica e de

Membro do Conselho Consultivo da

sua abordagem mais provável, seja clínica ou terapêutica, incluindo

Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e

cirúrgica. Cada caso clínico exemplifica como fazer, com base em por

Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro da American Gastroenterological Association (AGA). Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).

que fazer. Isso garante a lógica do conhecimento, a eternização da memória para a solução de casos semelhantes que surgirem na vida profissional ou que possam ser relacionados com o raciocínio que se

Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto Aline Marcadenti de Oliveira Flávia Moraes Silva Valesca Dall’Alba Endoscopia Digestiva no Dia a Dia Angelo Paulo Ferrari Fernanda Prata Martins Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar Ricardo Guilherme Viebig Manual Prático de Manometria de Alta Resolução Luiz Henrique de Souza Fontes Tomás Navarro Rodriguez Fernando Augusto Mardiros Herbella Vera Lúcia Ângelo Andrade Manual Prático do Teste Respiratório do Hidrogênio Expirado – Intolerâncias a Carboidratos e Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado Vera Lúcia Ângelo Andrade Nayara Salgado Carvalho Paulo José Pereira de Campos Carvalho Tomás Navarro Rodriguez

descortina desta experiência.

Coordenadora Médica do Setor de Motilidade da Clínica, Serviço Diagnóstico em Gastroenterologia (Sedig), Belo Horizonte, MG. Áreas de interesse Gastrenterologia Hepatologia

Prebióticos e Probióticos – Atualização e Prospecção, 2a ed. Célia L. L. Ferreira Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Co p y r i g h t©2021Ed i t o r aRu b i oL t d a .An d r a d e .Ca s o sCo me n t a d o sd eGa s t r e n t e r o l o g i aeHe p a t o l o g i a .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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VERA LÚCIA ÂNGELO ANDRADE Gastrenterologista pela Federação Brasileira em Gastroenterologia (FBG). Residência e Especialização em Patologia Clínica pelo Hospital Sarah Kubitschek, MG. Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Especialista em Medicina do Trabalho pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Mestre e Doutora em Patologia Geral pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Editora da revista Gastroenterologia Endoscopia Digestiva. Membro do Conselho Consultivo da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro da American Gastroenterological Association (AGA). Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS). Coordenadora Médica do Setor de Motilidade da Clínica, Serviço Diagnóstico em Gastroenterologia (Sedig), Belo Horizonte, MG.

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Organizadora

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Casos Comentados de Gastrenterologia e Hepatologia Copyright © 2021 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-02-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagen de capa ©iStock.com/takasuu Editoração Eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ C334 Casos comentado de gastrenterologia e hepatologia/organização Vera Lúcia Ângelo Andrade; (colaboração Abadia Gilda Buso Matoso ... [et al.]). – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2021. 688p.; 24cm (Casos comentados) Inclui bibliografia ISBN 978-65-88340-02-8 1. Gastrenterologia. 2. Aparelho digestivo – Doenças – Diagnóstico. 3. Fígado – Doenças – Diagnóstico. 4. Fígado – Doenças – Tratamento. I. Andrade, Vera Lúcia Ângelo. II. Matoso, Abadia Gilda Buso. III. Série. 20-67299

CDD: 616.33 CDU: 616.3

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Abadia Gilda Buso Matoso Residência em Clínica Médica e Gastrenterologia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Membro Efetivo da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestre em Ciências da Saúde pela UFU. Professora de Faculdade de Medicina da UFU. Professora Coordenadora da Liga Jovem Gastro da UFU. Abner de França Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Adélia Carmen Silva de Jesus Especialista em Gastrenterologia e Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (Sobed). Coordenadora do Programa Jovem Gastro da FBG – 2018-2020. Adriano Pereira de Moraes Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCM-UPE). Doutor em Ciências da Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP). Fellow em Hepatologia e Transplante de Fígado no King’s College Hospital, Londres. Médico Hepatologista do Hospital Sírio-Libanês, Brasília. Alander Cristiano da Silveira Residência em Clínica Médica pelo Hospital João XXIII – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig). Residente de Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG.

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Alexandre Anefalos Residência em Cirurgia Geral do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina – campus Botucatu – da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Mestre em Ciência Cirúrgica pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society. Responsável pelo Centro de Fisiologia Digestiva de Piracicaba (Cefedi), SP. Alexandre Lyra da Matta Machado Fernandes Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Medicina de Barbacena (Funjob), MG. Amanda Feitosa de Oliveira Lima Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Membro Acadêmico da Liga de Gastrenterologia da UFU. Ana Cristina de Sá Teixeira Médica-assistente do Serviço de Gastrenterologia Clínica do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Membro do Grupo de Pâncreas do Serviço de Gastrenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP. Andrea Benevides Leite Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor), CE. Preceptora da Residência Médica em Gastrenterologia da Escola de Saúde Pública (Hospital Geral de Fortaleza), CE. Mestre em Hepatologia pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA), RS.

Colaboradores

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Angélica Vilela Rodrigues de Alvarenga

Ariana Alves de Castro Salles

Médica pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Residência em Clínica Médica pelo Hospital Felício Rocho, MG.

Membro Acadêmico da Liga de Gastrenterologia da UFU.

Antônio Carlos Coelho Conrado

Ariana Costa Cadurin

Preceptor da Residência Médica em Endoscopia Digestiva e Respiratória do Hospital da Restauração – Recife, PE.

Médica pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO).

Coordenador da Pro-Endo Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica (Pro-Endo), Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica do Hospital Albert Sabin, PE. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia (Sobed). Membro da Sociedade Americana de Endoscopia Digestiva (Asge). Antônio Hermano Mascarenhas Luz Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Membro Acadêmico da Liga de Gastrenterologia da UFU. Antônio Márcio de Faria Andrade Coordenador da Clínica de Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital Felício Rocho, MG. Responsável técnico pelo Transplante de Fígado da Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho, MG.

Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Regional de Taguatinga, DF. Residência Médica em Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) e Endoscopia pelo Hospital Sírio-Libanês, SP. Áureo de Almeida Delgado Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Preceptor da Residência de Clínica Médica da Santa Casa de Juiz de Fora, MG. Vice-presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) – 2019-2020. Bianca Seixas Gonçalves Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG. Residência de Clínica Médica pelo Hospital da Previdência de Minas Gerais – Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Residente de Gastrenterologia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Hepatologista e gastrenterologista do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Membro Jovem Gastro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Mestre em Ciências Aplicadas em Saúde do Adulto pela UFMG.

Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Especialista em Hepatologia/Transplante Hepático pela Universidade de Paris VII, Diderot/ Hospital Paul Brousse, França. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO).

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Bruna Carolina Soares Sinhorin

Membro da Liga de Gastrenterologia da UFU. Bruno Barbosa Bandeira Gastrenterologista pela Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP. Especialista em Hepatologia pela Sociedade de Hepatologia Brasileira (SBH).

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Médica-assistente do Setor de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza, CE.

Gastrenterologista-assistente do Hospital Regional de Taguatinga, DF.

Carla Granja Andrade

Mestrando em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), DF.

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Bruno Righi Rodrigues de Oliveira

Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia do Aparelho Digestivo (CBCD).

Cirurgião Geral pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Cirurgião do Aparelho Digestivo pelo Instituto Alfa de Gastroenterologia da UFMG.

Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Professor da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNIBH).

Membro do Conselho Consultivo da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Coordenadora Médica do Centro Especializado em Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia, SP.

Bruno Queiroz Sander

Carlos Goes Nogales

Cirurgião Geral da Fundação Mário Penna, MG.

Graduado em Odontologia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP.

Gastroenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Doutorando no Departamento de Cirurgia do Centro de Pós-graduação da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto – Gastrenterologia – na Área de Endoscopia Bariátrica pela UFMG. Pós-graduado em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e em Endoscopia Terapêutica no Hospital Sírio-Libanês, SP. Professor e Coordenador do curso da AproMed (2019-2020), MG. Diretor clínico e responsável técnico do Hospital Dia Sander Medical Center, MG. Bruno Squarcio Fernandes Sanches Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Gastrenterologista e Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Gastrenterologista do Hospital Biocor, MG. Camila Monteiro Veras Residência em Gastrenterologia pelo Hospital Geral de Fortaleza, CE.

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Mestre em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). Professor assistente da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (Fundecto). Diretor Executivo da Associação Brasileira de Ozonioterapia (Aboz). Membro do Expert Group da Internacional Scientific Committee of Ozonetherapy (ISCO 3). Carolina Augusta Matos de Oliveira Residência em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Residência em Hepatologia no HBDF. Carolina Rodrigues Dias Carmo Residência em Clínica Médica e Gastrenterologia pelo Hospital Felício Rocho, MG. Caroline Tatim Saad Especialista em Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina (UEL).

Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

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Especialista em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Presidente da Sobed – Capítulo Paraná – 2018-2020. Membro da American Gastroenterological Association (AGA). Mestre em Cirurgia pela PUC-PR. Doutora em Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR).

Clarissa Netto Queiroz Lafetá Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Juiz de Fora, MG. Claudia Carolina Gomes Ferreira Residente de Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Cláudia Chaves Mendonça Residência em Clínica Médica pelo Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus de Juiz de Fora, MG. Residente de Gastrenterologia do Hospital de Clínicas de Uberlândia, MG.

Professora adjunta do Curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG).

Cláudio Geraldo de Oliveira Filho

Celi Novaes Vieira

Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Graduada em Odontologia pela Universidade Mogi das Cruzes (UMC), SP.

Membro Acadêmico da Liga de Gastrenterologia da UFU.

Especialista em Periodontia pela Associação Paulista dos Cirurgiões-dentistas (APCD).

Cristina Drumond Khalil

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB), DF.

Nutróloga pela Associação Brasileira de Nutrologia/ Associação Médica Brasileira (Abran/AMB).

Christiane Soares Poncinelli

Especialização em andamento em Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, BH.

Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Daniela Nascimento de Sá

Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Ex-presidente da Sobed – Capítulo de Minas Gerais – 2015-2016. Endoscopia do Hospital Metropolitano Odilon Behrens e da Clínica Biogastro, MG. Membro da Comissão de Título de Especialista da Sobed – 2017-2020. Cintia Mendes Clemente Professora de Gastrenterologia da Universidade de Brasília (UnB), DF. Doutora em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP). Supervisora do Programa de Residência Médica de Gastrenterologia do Hospital Universitário de Brasília, DF.

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Especialização em Clínica Médica pela Rede Mater Dei de Saúde, MG. Especialização em andamento em Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, BH. Débora Maria Tavares de Andrade Especialista em Patologia Clínica pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Mestre em Patologia pela UFMG. Professora-assistente da Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG. Professora da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), MG. Décio Chinzon Residência em Clínica Médica pela Universidade Estado de São Paulo (Unesp) – campus Ribeirão

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Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor do Curso de Pós-graduação em Gastrenterologia da FMUSP.

Eliane Basques Moura Cirurgiã-pediatra da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (Fhemig). Professora Titular da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), MG.

Presidente eleito pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) – 2020-2021.

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Diogo dos Santos Gomes

Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Residência em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, MG.

Elza Maria Lemos

Dulce Reis Guarita Mestre em Medicina pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia (Ibepege). Doutora em Gastrenterologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado na Universidade de Pittsburgh, EUA. Professora Livre-docente em Medicina junto à Disciplina de Gastrenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Edmar Silva de Araújo Júnior Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Atenas (UniAtenas), MG. Residência de Clínica Médica pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Residente de Gastrenterologia pela UFU. Membro Jovem Gastro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Eduardo Nobuy Usuy Júnior Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis e Gastrenterologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp). Coordenador da Comissão de Assuntos Digitais da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Master in Business Administration (MBA) em Marketing Digital pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

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Residência Médica em Otorrinolaringologia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (Aborl-CCF). Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica colaboradora da Divisão de Otorrinolaringologia/Bucofaringolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, responsável pelo Ambulatório de Disfagia Infantil. Emanuella Braga de Carvalho Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e endoscopista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Eponina Maria de Oliveira Lemme Professora-associada do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Chefe da Unidade de Esôfago do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ). Membro da Diretoria da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) – 2019-2020. Fernanda Barros Viana Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-USP). Residência em Gastrenterologia no Instituto Hospital de Base (HBDF), DF.

Preto – e Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).

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Fernando Augusto Mardiros Herbella

Gisele Araújo Magalhães

Residência em Cirurgia Geral e Residência em Gastrenterologia Cirúrgica pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EMP-Unifesp).

Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

Mestre e Doutor, com pós-doutoramento em Medicina, Gastrenterologia Cirúrgica pela EMP-Unifesp. Research fellowship em Fisiologia e Cirurgia do Esôfago pela University of California, EUA. Médico-assistente da Disciplina de Gastrenterologia Cirúrgica da EMP-Unifesp. Fernando Sevilla Casan Júnior Médico endoscopista do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) e do Hospital Sírio-Libanês, DF. Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Flávia Regina Fiorini Maia Fonoaudióloga Clínica. Especialista em Oncologia pelo Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, SP. Especialista em Auditoria em Saúde pelas Faculdades São Camilo, MG. Capacitada na realização do videodeglutograma pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do Departamento de Fonoaudiologia da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (Somiti). Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa Chefe do Serviço de Gastrenterologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), CE. Sócio Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).

Mestre em Ciências da Saúde na área da Saúde da Criança e Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenou o curso de Nutrição do Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH). Nutricionista Clínica do Cetus Oncologia e consultório particular. Gustavo Meyer de Moraes Cirurgião de Cabeça e Pescoço Titular pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG. Heinrich Bender Kohnert Seidler Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutor em Patologia pela Tokyo Medical and Dental University, Japão. Professor de Patologia da Universidade Católica de Brasília (UCB). Patologista chefe do Laboratório Brasiliense, Brasília/DF. Henrique Moreira de Freitas Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Hugo Gonçalo Guedes Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Coordenador do Fundo de Aperfeiçoamento e Pesquisa em Gastroenterologia (Fapege) da FBG.

Cirurgião e endoscopista pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-USP).

Gabriel Mário de Oliveira

Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Médico endoscopista da Rede D’Or, Rede Ímpar e Hospital Sírio-Libanês, Brasília, DF.

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Médica colaboradora da Liga de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Isabela Pimenta Sanna Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal de São João del-Rei (UFSR). Isabella Fernandes Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Santa Cruz (Uesc). Membro da Liga Acadêmica Cirúrgica da Universidade Estadual Santa Cruz (Uesc). Ex-diretora de extensão da Liga de Cirurgia Geral do Distrito Federal (2018). Bolsista de Iniciação Científica do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Mestre em Enfermidades Parasitárias Tropicales pela Universitat de València, Espanha. Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Brasília (UnB). Especialista em Moléstias Infecciosas e Parasitárias pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Hepatologia pela Associação Médica Brasileira (AMB). José Eduardo Trevizoli Especialista em Gastrenterologia e Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestre em Ciências da Saúde e doutor em Patologia Molecular pela Universidade de Brasília (UnB).

Ivana Duval de Araújo

Preceptor de Residência Médica em Hepatologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).

Residência Médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Luxemburgo, MG.

Professor do curso de Medicina da Universidade Católica de Brasília (UCB).

Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNIBH). Mestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. Jairo Silva Alves Médico endoscopista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Membro Titular da Sobed. Membro e Preceptor na Residência de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Gastrenterologia pela UFMG. Presidente da Sobed (2020).

José Eugenio Dutra Câmara Filho Professor de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina de Barbacena (Funjobe), MG. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). José Eugênio Rios Ricci Júnior Especialista em Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFJF.

João Antônio Tessaroli Borges

Doutorando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFJF.

Residente de Clínica Médica pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Júlia de Melo Silva

José David Urbáez Brito

Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Graduado em Medicina pela Universidad Central de Venezuela (UCV).

Membro Acadêmico da Liga de Gastroenterologia na UFU.

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Isabela Borges Custódio

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Juliana Grisi Lopes de Mendonça Buriti

Karen Orsini de Magalhães Brescia

Graduada em Engenharia pelo Centro Universitário de João Pessoa (Unipe), PB.

Residência em Clínica Médica, Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva no Hospital Felício Rocho, MG.

Pós-graduada em Engenharia Biomédica com ênfase em Engenharia Clínica. Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Atuação em Instrumentação Biomédica e Desenvolvimento de Produtos e Bioengenharia na Pro-Endo Endoscopia Diagnóstica e Terapêutica (Pro-Endo). Juliano Alves Figueiredo Doutor e Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor adjunto de Cirurgia da UFMG. Preceptor de Cirurgia Geral da Fundação Benjamim Guimarães, MG. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP), Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica e Robótica (Sobracil).

Diploma de Explorações Funcionais Digestivas (DIU) pela Universidade de Lyon, França. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e da Diretoria da Sobed-MG – 2019-2020. Membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Médica endoscopista do Hospital Metropolitano Odilon Behrens e do Hospital Belo Horizonte, MG. Krishna de Almeida e Silva Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Teoria da Literatura pela UFMG. Laís Cristina Almeida Fisioterapeuta pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Júlio Maria Fonseca Chebli

Especialista em Osteopatia pela FCMMG.

Professor Titular da disciplina de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG.

Mestre em Ciências do Desporto pela Utad, Portugal.

Pesquisador pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Larisse de Fátima Rodrigues

Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal no Brasil (Gediib) e da Academia Mineira de Medicina (AMM).

Médica colaboradora da Liga de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Laura Centurião Nunes Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Juiz de Fora, MG.

Kaline Bezerra Nobre

Laura Gomes Vargas

Médica especialista em Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Médica especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Membro da Liga Acadêmica de Gastrenterologia da UFU.

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Livia Quintanilha Santos

Residência Médica em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Médica pela Universidade de Itaúna (UIT), MG.

Mestre e Doutor pelo Programa de Ciência Cirúrgica Interdisciplinar da Unifesp. Coordenador do Programa de Residência Médica da Área Básica de Cirurgia Geral do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, SP. Professor adjunto da Disciplina de Gastrenterologia Cirúrgica pela EPM-Unifesp. Liliana Sampaio Costa Mendes Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Endoscopista pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Supervisora do Programa de Residência Médica de Hepatologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Doutora em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora Auxiliar da Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (UnB), DF. Professora coordenadora da Liga Jovem Gastro do Distrito Federal. Lincoln Antinossi Cordeiro da Mata Sócio Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Preceptor da Residência em Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG. Lívia Paulucci Cavalcanti de Andrade Graduada em Medicina pelo Centro Universitário UNA (União de Negócios e Administração Ltda), MG.

Residência em Clínica Médica pelo Hospital da Unimed, MG. Residente de Gastrenterologia do Hospital Felício Rocho, MG. Lorenza de Ávila Gomes Carneiro Dutra Câmara Acadêmico da Faculdade de Medicina de Barbacena (Funjobe), MG. Lucas Afonso Araújo Guimarães Acadêmico de Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Membro Acadêmico da Liga de Gastrenterologia na UFU. Lucas Brandão Damasceno Góes Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Diretor de Pesquisa da Liga Acadêmica de Oftalmologia da FCMMG. Lucas Marques Rodrigues Residência em Clínica Médica pela Fundação Hospitalar de Montes Claros – Hospital Aroldo Tourinho, MG. Residente de Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, BH. Lucas Santana Nova da Costa Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Médico Gastrenterologista e Endoscopista no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), no Hospital Brasília, na Rede D’Or e no Hospital Sírio-Libanês, DF. Lucas Sicinato Silva

Residência Médica em Cirurgia Geral no Hospital Madre Tereza, MG.

Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Especialização em Cirurgia Bariátrica no Hospital Osvaldo Cruz, SP.

Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas da UFU.

Médica Cirurgiã do Hospital Vila da Serra e Hospital da Baleia, MG.

Residente de Gastrenterologia do Hospital de Clínicas da UFU.

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Leonardo de Mello Del Grande

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Luciana Amaral de Retamal Marzán Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Mestre em Cirurgia Geral pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Coordenadora do Grupo de Pâncreas do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Marcelo Henrique Rodrigues Miranda

Médica do Serviço de Coloproctologia do Hospital Federal da Lagoa, RJ.

Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Lucio Lucas Pereira

Marcio Henrique Alves

Cirurgião Geral do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF) – Secretaria de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) e Hospital Universitário de Brasília da Universidade de Brasília (HUB-UnB).

Residência em Clínica Médica e Gastrenterologia pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Coordenação de Cirurgia do Hospital Sírio-Libanês, DF. Luísa Gueiros Maia Médica gastrenterologista pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Residente em Endoscopia Digestiva pelo HC-UFMG. Luiza Schettino Pereira Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Juiz de Fora, MG. Marçal Luís Leão Santos Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Prótese Dentária pelo Instituto de Previdência dos Servidores de Minas Gerais. Mestre em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, SP. Especialista em Halitose pela Associação Brasileira de Halitose (Abha). Doutorando em Bioengenharia com Concentração em Ozonioterapia pela Universidade Anhembi-Morumbi, SP. Maira Andrade Nacimbem Marzinotto Médica-assistente do Serviço de Gastrenterologia Clínica do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Médico Gastrenterologista da Clínica ViaGastro – Uberlândia, MG. Marco Antônio Zerôncio Graduado em Bioquímica pela Universidade do Maine, EUA. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (Gediib). Mariana de Morais Lira Gouveia Siqueira Médica gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Maria das Graças Pimenta Sanna Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM), Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Diretora clínica do Instituto Mineiro Especializado em Gastroenterologia (IMEEG).

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Coordenadora da Comissão de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Capítulo Minas Gerais (Sobed-MG). Maria de Fátima Masiero Bittencourt

Doutor em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Advanced Endoscopy Fellowship, Cleveland Clinic, EUA. Coordenador médico da Gastrenterologia e da Endoscopia do Hospital Sírio-Libanês, DF.

Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital Felício Rocho, MG.

Matheus Cesar Vieira Barros

Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Residente de Clínica Médica pela UFU.

Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Capítulo Minas Gerais (Sobed/MG). Médica endoscopista e gastrenterologista da Servescopy/Serviços de Endoscopia Digestiva, Belo Horizonte, MG. Mario Benedito Costa Magalhães Professor de Gastrenterologia da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas) e Universidade Vale do Sapucaí (Univás), MG. Mestre em Gastrenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastrenterologia (Ibepege). Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia Brasileira (SBH) e em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Martin Kenichi Yuami Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residência em Clínica Médica pelo Hospital Metropolitano Odilon Behrens, MG. Residência em Gastrenterologia pelo Hospital Felício Rocho, MG. Matheus Cavalcante Franco

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG.

Maurício Silva de Jesus Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Brasília (Uniceub). Miriam Chinzon Médica residente de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Nayara Salgado Carvalho Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Doenças Funcionais e Manometria pelo Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig) do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Doutoranda do Programa de Ciências em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Nestor Barbosa de Andrade Médico especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Especialista em Endoscopia Oncológica pelo Instituto do Câncer de São Paulo (Icesp).

Chefe do Serviço de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), MG.

Mestre pela Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPMUnifesp).

Coordenador de Residência em Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da UFU.

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Membro do Conselho Científico da Associação Médica Brasileira (AMB).

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Paulo José Pereira Campos Carvalho Mestre em Cirurgia pela Universidade de Illinois, Chicago, EUA. Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Responsável pelo Núcleo de Fisiologia Gastrintestinal (Nufig) do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Quécia Magalhães Benacon da Silva Matos Residência em Clínica Médica pela Fundação Hospitalar Adriano Jorge, AM.

e Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade (IFSO). Professor Auxiliar de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) e da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Médico da Secretaria de Saúde do Governo do Estado de São Paulo. Rafael Peixoto de Oliveira Lopes Residência em Clínica Médica pelo Hospital Odilon Behrens, MG. Residente em Gastrenterologia do Hospital Lifecenter, MG.

Residência em Gastrenterologia pelo Hospital de Base do Distrito Federal.

Rafael Wendell Carvalho Cruz

Rafael Cauê Katayama

Técnico em Análises Clínicas (Coltec – UFMG), com ênfase em Bioquímica, Bioinformática e Biologia Sintética.

Residência em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo na Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPMUnifesp). Pós-graduando do Grupo de Esôfago, Estômago e Intestino Delgado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da EPM-Unifesp. Coordenador do Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Estadual de Diadema, SP. Rafael Melillo Laurino Neto Residência Médica em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Ciências Médicas e Biológicas pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Doutor em Ciência Cirúrgica Interdisciplinar pela Unifesp. Títulos de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e de Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Certificado de Atuação na Área de Cirurgia Bariátrica.

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Coordenador Geral do Grupo de Estudos em Didática Aplicada ao Aprendizado de Medicina (GEDAAM), pertencente à Faculdade de Medicina da UFMG. Raphael José da Silva Médico gastrenterologista pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), MG. Residência em Endoscopia Digestiva pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Raquel Sadala Mendes Médica gastrenterologista formada pelo Hospital Governador Israel Pinheiro – Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Ultrassonografista no Centro Especializado em Ultrassonografia CEU/ECO Diagnósticos, BH. Rayan Viana das Chagas

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Técnico em Informática (com ênfase em programação) pelo Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Maranhão (IFMA) – campus Imperatriz.

Associado Estrangeiro da Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (ASMBS)

Acadêmico de Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Médica Otorrinolaringologista pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (Aborl-CCF). Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professora Auxiliar da FMABC. Médica colaboradora da Divisão de Otorrinolaringologia/Bucofaringolaringologia do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP), Responsável pelo Ambulatório de Disfagia/ Protocolos. Rogério Mariotto Residência Médica em Cirurgia Geral e especialização em Cirurgia Geral Avançada e Trauma pelo Hospital Municipal Dr. José de Carvalho Florence (HMJCF). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Especialista pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Mestre em Ciência Cirúrgica Interdisciplinar pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Simone Samaan Bacha Médica pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Especialista em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. MBA em Auditoria de Qualidade na Área da Saúde pela Fundação Educacional Lucas Machado (Feluma), MG. Preceptora de Clínica Médica no Hospital Felício Rocho, BH. Thaís Trindade Cardoso Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde (Suprema), MG.

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Residência em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (SCM/JF). Thiago Silva Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Juiz de Fora, MG. Tomás Navarro Rodriguez Gastrenterologista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Livre-docente em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Grupo de Esôfago e Motilidade Digestiva do Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Coordenador da Gastrenterologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP. Túlio Franco de Paula Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), MG. Vanessa Carolynne Aparecida Carvalho Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Membro Acadêmico da Liga de Gastroenterologia na UFU. Victor Poncinelli Campolina Acadêmico de Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Vinícius Guerra Garcia Cirurgião Geral pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Endoscopista pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Médico do Núcleo de Fisiologia Gastrointestinal (Nufig) do Departamento de Endoscopia do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Roberta Ismael Dias Garcia

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Dedico este livro a meus pais, Lêda e Haroldo (in memoriam), que sempre me estimularam a estudar e a não esmorecer diante das intempéries da vida. Meu pai se foi no trajeto de construção desta obra, mas com certeza se sentiria orgulhoso do resultado final. Médico era uma profissão de valor, mas, para ele, o grande mérito era ser professor. Acreditava que, na vida, sempre saímos vitoriosos: ou ganhamos ou aprendemos! Dedico à minha família, especialmente a Marçal, que sempre esteve a meu lado, estimulando meu crescimento pessoal e profissional e “carregando o piano” junto comigo. A meus filhos, Rafael e Guilherme, que consigam aprender o que a vida tem de melhor. Deixo meu exemplo, que, mesmo após 30 anos de formada, continuo ensinando e aprendendo muito. Dedico, ainda, aos colegas da área de saúde que participaram deste livro. A eles, toda a minha gratidão. E, sobretudo, a nossos pacientes, para que possam ser beneficiados com a experiência compar tilhada.

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Dedicatória

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Em um livro com 100 casos clínicos e com um número superior a 100 colaboradores, seria muito difícil agradecer nominalmente a todos, mas espero que se sintam agradecidos e reconhecidos. Destaco a participação da Dra. Abadia Gilda Buso Matoso e da Dra. Liliana Sampaio Costa Mendes, que tornaram possível a execução de nosso sonho de implementar uma teia de compartilhamento de informações ao incluir acadêmicos das Ligas de Gastro, residentes e especialistas na execução de casos clínicos. É a função de todos: difundir o conhecimento. Destacamos o privilégio de ter esta publicação prefaciada pelo querido Prof. Ênio Roberto Pietra Pedroso, um ícone da Medicina. Isso só enriquece este trabalho. A meu mestre e patrono, deixo um agradecimento especial. Foram muitos meses de produção desta obra, com revisões incontáveis. Todo este hercúleo trabalho não seria possível sem a dedicada e competente equipe da Editora Rubio. A todos, meu muito obrigada, em especial a Leonardo Navarro e a Fabio Rubio. Agradeço a confiança que me depositaram neste projeto. A Organizadora

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Agradecimentos

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A Editora Rubio desafiou-nos a organizar um livro com 100 casos clínicos de gastrenterologia e hepatologia. Mas por que organizar um livro de casos clínicos, tendo em vista que há tanta informação facilmente acessível nos dias de hoje? Porque, apesar de todo o conteúdo teórico disponível, muitas vezes, não conseguimos aplicá-lo na prática e chegar a um diagnóstico que oriente uma correta terapêutica e leve à melhora da qualidade de vida de nossos pacientes. Isso traz um sentimento de desalento não só para eles, mas para suas famílias e toda a equipe da saúde. A obra só foi possível com a contribuição de renomados especialistas (médicos, odontólogos, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos) de várias partes do Brasil. Esta interface profissional enriqueceu muito as discussões e destacou a importância da equipe multiprofissional no atendimento de saúde. Cada caso é apresentado com perguntas que estimulam o leitor de maneira desafiadora, além de uma breve revisão teórica com o que há de mais relevante e atual sobre o assunto. Não temos a pretensão de esgotar todo o conteúdo – portanto, as referências estão disponibilizadas para os que queiram se aprofundar ainda mais. A aquisição de conteúdo baseada na resolução de casos é uma das metodologias ativas mais eficientes de fixação e aplicação do conhecimento. Esperamos que estes casos comentados contribuam com a formação de acadêmicos, médicos e especialistas. Sejam bem-vindos a esta experiência! A Organizadora

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Apresentação

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Apresentar esta obra tão cuidadosamente elaborada para a Comunidade Médica é uma honra muito especial, principalmente por ter sido delineada e orientada pela professora Vera Lúcia Ângelo Andrade e por inúmeros gabaritados profissionais que praticam o exercício rigoroso do cumprimento caloroso e dedicado a seus pacientes. Profissionais estes que exercitam um olhar clínico e uma observação atenta em sua prática, de grande experiência, e escutam obsessiva e pacientemente seus pacientes; mantêm o contato físico que aproxima as pessoas, com simpatia e empatia; e compreendem a mágica da essência humana, que ultrapassa a objetividade da ciência, tornando a Medicina capaz de responder à sua missão de cuidar e acolher as pessoas. Esta obra coletiva – com colaboradores renomados e mestres de relevância para a formação de médicos, que acreditam na missão da Medicina, que se desdobram em todos os sentidos de forma solidária, equânime, compromissada e com compaixão – demonstra para as gerações atuais e futuras que a Medicina segue com esses pressupostos básicos em que o ser humano é sua essência. Nenhum profissional, por mais que se dedique à sua qualificação, consegue exercer seu mister caso se descuide do aprendido com os princípios fundamentais do bem-comum, da solidariedade e da compaixão que antecede a ética. O profissional apoia-se no raciocínio e na lógica, nas evidências científicas rigorosamente coletadas, no conhecimento de epidemiologia, etiofisiopatogenia e semiologia dos fenômenos clínicos que se manifestam na experiência clínica e nos métodos propedêuticos atualizados e contemporâneos – tudo propiciando o descortino clínico ajuizado, equilibrado e dentro da realidade brasileira. O avanço do conhecimento na Medicina ocorre em passos muito rápidos, de forma extraordinária, o que requer enorme esforço quanto à sua atualização. Entretanto, são mantidos sólidos os pressupostos de servir ao ser humano. A atualização requer do médico esforço contínuo e perseverante para estar apto no cumprimento de sua missão de manter e promover saúde, evitar, paliar, “curar” doença, impedir morte prematura, remediar e recuperar sequelas, favorecer o autoconhecimento da pessoa e inseri-la com plenitude em sua família e na comunidade. A Medicina precisa que a informação seja transformada em conhecimento, aliada de prática, treinamento e experiência, para que o saber se transforme em sabedoria. É da essência também da Medicina que se perceba o erro e distinga o que é verdadeiro do supérfluo. Como nos ensina Guimarães- Rosa: “(...) eu quase nada sei, mas desconfio de muita coisa”. Imagine se, além de nada saber, ainda nem se tenha desconfiança. É preciso ter em mente como Osler recomenda: “Medicina é aprendida à beira-leito e não em anfiteatro, é a ciência da incerteza e arte da probabilidade, depende de escutar o paciente, pois ele está dizendo o diagnóstico, e o valor da experiência não está em ver muito, mas em ver com sabedoria”. O conhecimento construído nesta publicação é apresentado, didaticamente, sob a forma de casos clínicos da prática diária médica. Constitui-se na educação que se baseia no treinamento, no exemplo, nos casos que desafiam o médico em sua atividade diária, o que, por si, estimula seu estudo para sua resolução. A informação e o conhecimento são apresentados de forma objetiva, a partir de perguntas escolhidas para dar à discussão cunho prático, objetivo, sempre referenciando a teoria. Os casos foram escolhidos a partir da nosologia prevalente, da determinação mais provável de sua etiopatogenia, de suas relações fisiopatológicas, do estabelecimento da propedêutica diagnóstica e de sua abordagem mais provável, seja clínica ou terapêutica, incluindo cirúrgica. Cada caso clínico exemplifica como fazer, com base em por que fazer. Isso garante a lógica do conhecimento, a eternização da memória para a solução de casos semelhantes que surgirem na vida profissional ou que possam ser relacionados com o raciocínio que se descortina desta experiência.

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Prefácio

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A apresentação de 100 casos clínicos mais comuns da prática clínica de forma simples e real torna seu estudo agradável, com temas envolventes e enriquecidos com gráficos, ilustrações, mapas, fotografias e referências bibliográficas, que ampliam e aprofundam a possibilidade de estudo. Aproxima o aluno da graduação, o residente e o médico geral e o já especializado da realidade de sua atuação e da forma como promoverá sua atualização por toda a sua vida profissional. O sistema digestório contemplado em seu estudo, por intermédio de problemas relacionados com cavidade oral, esôfago, estômago, intestinos, fígado e vias biliares e pâncreas, além de questões de grande relevância, como ardência bucal, aftose de repetição, halitose, elastografia, transplante fecal, diagnóstico diferencial da dor abdominal e probióticos, entre tantas outras. Finalmente, convém lembrar, como ressalta Hurst, que o bom médico é aquele que sabe aplicar bem as regras. O ótimo é aquele que sabe quando não as aplicar. Isso só se mostra possível com o treinamento, aliado do conhecimento e da garra para o exercício da Medicina que serve ao próximo. Deve-se lembrar, ainda, que nem sempre será possível ou necessário o uso de protocolos para que a prática da Medicina seja maravilhosa em sua missão. Que todos aproveitem bem mais esta oportunidade de transformar a informação em real conhecimento.

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Enio Roberto Pietra Pedroso Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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CASOS COMENTADOS DE ESÔFAGO, 1 CASO 1

Azia, 3 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 2

Aperistalse, 9 Vera Lúcia Ângelo Andrade • Lucas Brandão Damasceno Góes

CASO 3

Disfagia Esofagiana, 15 Karen Orsini de Magalhães Brescia

CASO 4

Disfagia Orofaríngea | Avaliação Endoscópica da Deglutição, 23 Roberta Ismael Dias Garcia • Elza Maria Lemos

CASO 5

Disfagia Pós-cirurgia Bariátrica, 31 Caroline Tatim Saad • Antônio Carlos Coelho Conrado • Juliana Grisi Lopes de Mendonça Buriti

CASO 6

Disfagia e Regurgitação, 37 Rafael Cauê Katayama • Rafael Melillo Laurino Neto • Rogério Mariotto • Leonardo de Mello Del Grande • Alexandre Anefalos • Fernando Augusto Mardiros Herbella Fernandes

CASO 7

Doença do Refluxo Gastresofágico, 41 Rogério Mariotto • Rafael Cauê Katayama • Rafael Melillo Laurino Neto • Leonardo de Mello Del Grande • Alexandre Anefalos • Fernando Augusto Mardiros Herbella

CASO 8

Manifestações Extraesofágicas da Doença de Refluxo Gastresofágico, 45 Abadia Gilda Buso Matoso • Ariana Alves de Castro Salles • Cláudio Geraldo de Oliveira Filho • Edmar Silva de Araújo Júnior • Vanessa Carolynne Aparecida Carvalho

CASO 9

Esôfago de Barrett, 53 Emanuella Braga de Carvalho

CASO 10

Refluxo Refratário, 61 Eponina Maria de Oliveira Lemme

CASO 11

Dor Torácica Aguda, 67 Alexandre Anefalos • Rafael Cauê Katayama • Rafael Melillo Laurino Neto • Rogério Mariotto • Leonardo de Mello Del Grande • Fernando Augusto Mardiros Herbella

CASO 12

Dor Torácica de Origem Indeterminada, 73 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 13

Esofagite Cáustica, 79 Karen Orsini de Magalhães Brescia

CASO 14

Esofagite Actínica, 85 Karen Orsini de Magalhães Brescia

CASO 15

Esofagite Medicamentosa, 91 Karen Orsini de Magalhães Brescia

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Sumário

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CASO 16

Esofagite Crônica, 99 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASOS COMENTADOS DE ESTÔMAGO, 107 CASO 17

Gastrinoma, 109 Bruno Queiroz Sander

CASO 18

Dispepsia, 117 Bruno Squarcio Fernandes Sanches

CASO 19

Doenças Cloridopépticas, 123 Lincoln Antinossi Cordeiro da Mata • Alander Cristiano da Silveira • Cristina Drumond Khalil • Daniela Nascimento de Sá

CASO 20

Gastrite Crônica, 133 Jairo Silva Alves • Luísa Gueiros Maia • Raphael José da Silva

CASO 21

Helicobacter pylori, 137 Jairo Silva Alves • Luísa Gueiros Maia • Raphael José da Silva

CASO 22

Gastrite Crônica Específica, 143 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 23

Gastrite Atrófica, 149 Christiane Soares Poncinelli • Victor Poncinelli Campolina • Marcelo Henrique Rodrigues Miranda

CASO 24

Gastropatia, 157 Maria de Fátima Masiero Bittencourt • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 25

Úlcera Gástrica, 163 Leonardo de Mello Del Grande • Rafael Cauê Katayama • Rafael Melillo Laurino Neto • Rogério Mariotto • Alexandre Anefalos • Fernando Augusto Mardiros Herbella

CASO 26

Úlcera Duodenal, 167 Rafael Melillo Laurino Neto • Rafael Cauê Katayama • Rogério Mariotto • Leonardo de Mello Del Grande • Alexandre Anefalos • Fernando Augusto Mardiros Herbella

CASO 27

Efeitos Colaterais dos Inibidores da Bomba de Prótons, 173 Alander Cristiano da Silveira • Rafael Peixoto de Oliveira Lopes • Lucas Marques Rodrigues • Lincoln Antinossi Cordeiro da Mata

CASO 28

Gastroparesia, 181 Nayara Salgado Carvalho • Vinícius Guerra Garcia

CASO 29

Pâncreas Ectópico, 187 Karen Orsini de Magalhães Brescia

CASO 30

Pólipos Gástricos, 195 Kaline Bezerra Nobre • Nestor Barbosa de Andrade

CASO 31

Linfoma MALT, 201 Heinrich Bender Kohnert Seidler

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Câncer Gástrico, 211 Bruno Queiroz Sander

CASO 33

Gastrenterite Eosinofílica, 219 Isabella Fernandes • Adélia Carmen Silva de Jesus • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 34

Aerofagia, 225 Adélia Carmen Silva de Jesus • Maurício Silva de Jesus • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASOS COMENTADOS DE INTESTINOS, 231 CASO 35

Flatulência, 233 Carolina Rodrigues Dias Carmo • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 36

Diarreia Aguda, 241 Abadia Gilda Buso Matoso • Claudia Carolina Gomes Ferreira • Amanda Feitosa de Oliveira Lima • Lucas Afonso Araújo Guimarães • Júlia de Melo Silva • Vanessa Carolynne Aparecida Carvalho

CASO 37

Constipação em Lactente, 249 Eliane Basques Moura

CASO 38

Constipação Refratária, 255 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 39

Colite Microscópica, 261 Áureo de Almeida Delgado • Clarissa Netto Queiroz Lafetá • Laura Centurião Nunes • Luiza Schettino Pereira • Thiago Silva

CASO 40

Doença Celíaca e Diabetes Melito Tipo 1, 267 Abadia Gilda Buso Matoso • Lucas Sicinato Silva • Cláudia Chaves Mendonça • Bianca Seixas Gonçalves • Júlia de Melo Silva

CASO 41

Diagnóstico Diferencial em Diarreia Crônica, 275 Júlio Maria Fonseca Chebli • José Eugênio Rios Ricci Júnior

CASO 42

Doença Celíaca Refratária, 283 Adélia Carmen Silva de Jesus • Maurício Silva de Jesus • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 43

Doença Inflamatória Intestinal, 289 Marco Antônio Zerôncio

CASO 44

Doença de Crohn | Tratamento, 295 Marco Antônio Zerôncio

CASO 45

Lesão Subepitelial Duodenal, 301 Christiane Soares Poncinelli • Henrique Moreira de Freitas • Victor Poncinelli Campolina

CASO 46

Duodenite, 307 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 47

Síndrome do Intestino Irritável, 313 Décio Chinzon • Miriam Chinzon

CASO 48

Síndrome de Má Absorção, 317 Abadia Gilda Buso Matoso • Larisse de Fátima Rodrigues • Isabela Borges Custódio • Marcio Henrique Alves

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CASO 32

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CASO 49

Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado, 325 Tomás Navarro Rodriguez • Nayara Salgado Carvalho

CASO 50

Intolerância Alimentar, 331 Carolina Rodrigues Dias Carmo • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 51

Intolerância a Carboidratos, 337 Livia Quintanilha Santos • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 52

Dor Abdominal versus Endometriose Intestinal, 345 Juliano Alves Figueiredo • Lívia Paulucci Cavalcanti de Andrade • Rafael Wendell Carvalho Cruz • Rayan Viana das Chagas

CASO 53

Síndrome Abdominal Aguda, 351 Ivana Duval de Araújo • Bruno Righi Rodrigues de Oliveira

CASO 54

Abdome Agudo, 359 Abadia Gilda Buso Matoso • Túlio Franco de Paula • Antônio Hermano Mascarenhas Luz • João Antônio Tessaroli Borges

CASO 55

Hemorragia Digestiva Alta, 367 Lucas Santana Nova da Costa

CASO 56

Angiodisplasia Gastrintestinal, 371 Áureo de Almeida Delgado • Diogo dos Santos Gomes • Thaís Trindade Cardoso

CASO 57

Sangue Oculto nas Fezes, 379 Christiane Soares Poncinelli • Victor Poncinelli Campolina

CASO 58

Doenças no Íleo Terminal, 385 Maria das Graças Pimenta Sanna • Isabela Pimenta Sanna

CASO 59

Neoplasia Intestinal, 391 Abadia Gilda Buso Matoso • Matheus Cesar Vieira Barros • Abner de França • Gabriel Mário de Oliveira

CASO 60

Incontinência Fecal, 401 Luciana Amaral de Retamal Marzán

CASO 61

Dissinergia da Evacuação, 407 Eliane Basques Moura

CASO 62

Prolapso Retal, 413 Eliane Basques Moura

CASO 63

Doença Hemorroidária, 417 Paulo José Pereira Campos Carvalho • Nayara Salgado Carvalho

CASOS COMENTADOS DE FÍGADO, VESÍCULA, VIAS BILIARES E PÂNCREAS, 425 CASO 64

Esteatose – Parte I, 427 Mario Benedito Costa Magalhães

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Esteatose – Parte II, 433 Mario Benedito Costa Magalhães

CASO 66

Hepatopatia, 441 Débora Maria Tavares de Andrade

CASO 67

Hiperferritinemia, 445 Liliana Sampaio Costa Mendes

CASO 68

Hepatopatia Alcoólica, 449 Fernanda Barros Viana • Liliana Sampaio Costa Mendes

CASO 69

Cirrose Hepática – Parte I, 457 Mario Benedito Costa Magalhães

CASO 70

Cirrose Hepática – Parte II, 465 Mario Benedito Costa Magalhães

CASO 71

Hepatite Viral Aguda, 471 Andrea Benevides Leite • Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa • Camila Monteiro Veras

CASO 72

Hepatite Autoimune, 477 Cintia Mendes Clemente

CASO 73

Hepatite Crônica, 483 Camila Monteiro Veras • Francisco Sérgio Rangel de Paula Pessoa • Andrea Benevides Leite

CASO 74

Hepatite B, 491 José David Urbáez Brito

CASO 75

Hepatite Fulminante, 499 Adriano Pereira de Moraes

CASO 76

Hepatocarcinoma, 505 Ariana Costa Cadurin • Liliana Sampaio Costa Mendes • José Eduardo Trevizoli • Lucio Lucas Pereira

CASO 77

Nódulos Hepáticos, 513 Raquel Sadala Mendes

CASO 78

Doença de Wilson, 521 Liliana Sampaio Costa Mendes • Adriano Pereira de Moraes

CASO 79

Colangite Biliar Primária, 527 Bruno Barbosa Bandeira • Liliana Sampaio Costa Mendes

CASO 80

Icterícia Não Colestática, 533 Liliana Sampaio Costa Mendes

CASO 81

Litíase Biliar, 541 Mariana de Morais Lira Gouveia Siqueira

CASO 82

Cistos Pancreáticos, 547 Hugo Gonçalo Guedes

CASO 83

Pancreatite Aguda, 553 Maira Andrade Nacimbem Marzinotto • Dulce Reis Guarita

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CASO 65

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CASO 84

Pancreatite Crônica, 557 Ana Cristina de Sá Teixeira • Dulce Reis Guarita

CASO 85

Tumor de Pâncreas, 561 Fernando Sevilla Casan Júnior

CASO 86

Tumor de Vias Biliares, 565 Matheus Cavalcante Franco

CASO 87

Embolização de Artéria Esplênica, 569 Quécia Magalhães Benacon da Silva Matos • Liliana Sampaio Costa Mendes

CASO 88

Transplante Hepático, 575 Martin Kenichi Yuami • Antônio Márcio de Faria Andrade

CASO 89

Ascite, 581 Carolina Augusta Matos de Oliveira • Liliana Sampaio Costa Mendes

MISCELÂNEA, 587 CASO 90

Aftose de Repetição, 589 Marçal Luís Leão Santos • Carlos Goes Nogales • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 91

Síndrome da Ardência Bucal, 595 José Eugenio Dutra Câmara Filho • Alexandre Lyra da Matta Machado Fernandes • Lorenza de Ávila Gomes Carneiro Dutra Câmara

CASO 92

Eructações, 599 Abadia Gilda Buso Matoso • Bruna Carolina Soares Sinhorin • Laura Gomes Vargas • Carla Granja Andrade

CASO 93

Halitose, 607 Marçal Luís Leão Santos • Vera Lúcia Ângelo Andrade • Celi Novaes Vieira

CASO 94

Videodeglutograma, 615 Flávia Regina Fiorini Maia • Gustavo Meyer de Moraes

CASO 95

Osteopatia na Doença do Refluxo, 621 Laís Cristina Almeida • Vera Lúcia Ângelo Andrade • Krishna de Almeida e Silva

CASO 96

Transplante de Microbiota Fecal, 625 Angélica Vilela Rodrigues de Alvarenga • Carolina Rodrigues Dias Carmo • Simone Samaan Bacha

CASO 97

FODMAP, 633 Gisele Araújo Magalhães • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 98

Probióticos, 637 Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 99

Telessaúde em Gastrenterologia, 643 Eduardo Nobuy Usuy Júnior • Vera Lúcia Ângelo Andrade

CASO 100 Ética em Gastrenterologia, 649 Mario Benedito Costa Magalhães

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Casos Comentados de Esôfago

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Azia

1 Vera Lúcia Ângelo Andrade

Paciente do sexo feminino, 43 anos de idade, professora. Consulta-se devido à azia persistente há um ano. Os sintomas que eram esporádicos passaram a ser quase diários nos últimos três meses, o que levou à piora da qualidade de vida. Refere já ter feito uso de omeprazol, pantoprazol e antiácidos, prescritos pelo clínico geral, sem melhora. Nega disfagia. Nunca foi submetida à propedêutica. Sem outras queixas. Faz uso apenas de anticoncepcional oral. O exame físico não apresenta alterações e o índice de massa corporal (IMC) encontra-se dentro dos limites da normalidade. No histórico familiar, apresenta hipertensão arterial e diabetes.

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual o melhor exame a ser solicitado neste momento? Justifique. 2. Considerando que o exame solicitado foi normal, qual a próxima conduta a ser tomada no presente caso? 3. Considerando a história clínica e os exames complementares, qual o diagnóstico da paciente? Em que critérios você se baseou para o correto diagnóstico? 4. Qual a conduta terapêutica no presente caso?

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CASO

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Caso 1 • Azia • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 1

1. No presente momento, considerando a queixa de azia persistente refratária ao tratamento clínico e a idade da paciente (43 anos), o melhor exame a ser solicitado é a endoscopia digestiva alta. Realizou exame endoscópico que não mostrou alteração do esôfago, estômago ou duodeno. A Figura 1.1 mostra documentação fotográfica.

FIGURA 1.1

Imagem endoscópica mostrando esôfago distal com aspecto normal, sendo possível visualizar a linha Z, que é a transição entre a mucosa esofágica e a mucosa gástrica

2. Considerando a persistência de sintomas, o melhor exame a ser solicitado é o exame de monitoramento do pH esofágico, que pode ser feito com pHmetria esofágica (detecta refluxo ácido) ou pHimpedanciometria (detecta refluxo ácido, básico e gasoso); esta última é pouco disponível em nosso meio. O exame de manometria esofágica também precisa ser realizado para excluir distúrbios motores e medir a localização do esfíncter inferior esofágico (EIE) para localização da sonda de pHmetria, que deve ser colocada 5cm acima deste esfíncter. Resultados de exames: Exame manométrico foi normal (Figura 1.2). A pHmetria esofágica não mostrou refluxo patológico, porém o índice de sintomas foi positivo (85,7% – o valor de referência da normalidade é de até 50%). Probabilidade de associação de sintomas foi de 100% (valor de referência: acima de 95%) (Figura 1.3). 3. Esôfago hipersensível ou hipersensibilidade ao refluxo. O diagnóstico teve como base os recentes critérios de Roma IV. Sempre deve-se considerar que pacientes com sintomas sugestivos de doença de refluxo gastresofágico (DRGE) que falham na terapia com inibidor da bomba de prótons (IBP) podem ter um distúrbio funcional. 4. A paciente já havia feito uso de IBP e antiácidos, sem resposta terapêutica. Neste caso, poderiam ser usados alginatos ou sucrafalto nos episódios de sintomas. Outra opção terapêutica seriam os antidepressivos tricíclicos, por atuarem na sensibilidade esofágica. Foi prescrito cloridrato de amitriptilina na dose de 25mg à noite, com excelente resposta terapêutica.

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FIGURA 1.2

Manometria esofágica de alta resolução mostrou peristalse esofágica e esfíncteres inferior e superior dentro dos limites da normalidade

FIGURA 1.3 (A e B)

pHmetria esofágica não mostrou refluxo patológico (A). Índice de sintomas positivo. Paciente referiu sete episódios de azia, e em cinco deles (85,7%) houve correlação com queda de pH abaixo de 4 (85,7% – o valor de referência da normalidade é de até 50%) (B)

COMENTÁRIOS DA AUTORA No esôfago, há receptores nociceptivos que, quando recebem estímulos nocivos (químicos, mecânicos e térmicos), geram sinais que, ao serem transmitidos ao centro do sistema nervoso, via nervos espinais ou vagais, resultam em sensações esofágicas, tais como refluxo, azia e regurgitação. Os estímulos nociceptivos esofágicos são transmitidos ao cérebro por meio de duas principais vias sensoriais – uma via simpática e uma via vagal (Figura 1.4). As terminações do nervo vago desempenham importante papel na comunicação entre o trato gastrintestinal (TGI) e o cérebro. A hipersensibilidade do esôfago inclui hipersensibilidade periférica e central, podendo participar da patogênese da doença do refluxo não erosivo, azia funcional e dor torácica de origem indeterminada.

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Caso 1 • Azia • Respostas

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Caso 1 • Azia • Respostas

Gânglio nodoso Núcleo do trato solitário Nervo vago Nervo espinhal

Esôfago Gânglio da raiz dorsal Medula

FIGURA 1.4

Representação esquemática de como os estímulos nociceptivos esofágicos são transmitidos ao cérebro por meio de duas principais vias sensoriais – uma via simpática e uma via vagal Fonte: adaptada de Miwa et al., 2010.

O esôfago hipersensível é um dos cinco tipos de doenças funcionais esofágicas que foram caracterizados pelo Consenso de Roma IV, publicado em 2016. As outras doenças funcionais do esôfago são: Dor torácica esofágica funcional. Azia funcional. Globus Disfagia funcional. Os critérios diagnósticos são: azia ou dor torácica, na ausência de refluxo na endoscopia ou na pHmetria ou pHimpedanciometria esofágicas, mas com sintomas durante o monitoramento (índice de sintomas positivos). Os sintomas devem ocorrer nos últimos três meses, com início pelo menos seis meses antes do diagnóstico, com uma frequência de pelo menos duas

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CASO

Roberta Ismael Dias Garcia • Elza Maria Lemos

Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade, não consegue engolir e baba muito. Nasceu a termo, adequado para a idade gestacional, sem intercorrências durante a gestação ou parto. Desde o nascimento com alteração no padrão de sucção, que mostrava-se pouco efetiva. Aos 2 meses de vida, foram detectados baixo ganho ponderal e baixo aporte nutricional. Iniciou fonoterapia e foi submetido a videodeglutograma, que demonstrou provável espasmo no músculo cricofaríngeo (Figura 4.1). Aos 3 meses de vida, foi indicada a gastrostomia com realização de fundoplicatura. Evoluiu do ponto de vista nutricional, porém apresentava quadros recorrentes de infecção pulmonar. Com 1 ano e 8 meses já havia apresentado 10 episódios de infecção pulmonar, e foi internado em unidade de terapia intensiva (UTI) com sepse de foco pulmonar. Evoluiu com atelectasia do pulmão direito.

FIGURA 4.1 (A a C)

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Videodeglutograma com dificuldade de progressão do contraste pelo cricofaríngeo e aspiração laringotraqueal

Disfagia Orofaríngea | Avaliação Endoscópica da Deglutição

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Caso 4 • Disfagia Orofaríngea | Avaliação Endoscópica da Deglutição

Aos 2 anos de idade, foi submetido à miotomia do músculo cricofaríngeo. Atualmente, aos 7 anos de idade, a alimentação é exclusiva por gastrostomia. O paciente cospe a saliva, não deglute de maneira efetiva, não consegue se alimentar por via oral e apresenta sialorreia. Mantém episódios de pneumonia em pulmão direito, controlados com tratamento domiciliar, sem necessidade de internação (Figura 4.2). Como antecedentes pessoais, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, autismo e síndrome genética em investigação.

FIGURA 4.2

Radiografia de tórax com atelectasia do pulmão direito

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual exame deveria ser solicitado no presente momento para avaliar possibilidade de deglutição de saliva? Justifique. 2. Considerando os resultados do exame, qual a conduta a ser tomada? 3. Quais seriam os exames a serem realizados para auxiliar na conduta? Justifique. 4. Qual seria o diagnóstico desse paciente? 5. Qual a conduta a ser tomada? Existe limitação terapêutica?

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R E S P OSTAS

Caso 4

1. O exame a ser solicitado é a avaliação endoscópica da deglutição (FEES; do inglês, flexible endoscopic evaluation of swallowing), que possibilita avaliar a presença de estase salivar em faringe e laringe, apontar as regiões de estase, quantificar a saliva, avaliar a viscosidade, testar a capacidade de manejo e deglutição da mesma e observar a aspiração laringotraqueal. A FEES é a avaliação funcional da deglutição por videonasofibrofaringolaringoscopia. Inicialmente, é realizada a avaliação estrutural e funcional das estruturas da faringe e laringe, presença de saliva ou secreções e capacidade de deglutição ou expectoração das mesmas, sensibilidade laríngea e sinais de aspiração salivar. Posteriormente, são ofertados alimentos de diferentes consistências e quantidades, corados com corante alimentar. É mantida uma visão direta pelo aparelho, e são observadas as capacidades e limitações relacionas com a deglutição orofaríngea (Figuras 4.3 a 4.5). Trata-se de um método seguro, amplamente realizado pelos otorrinolaringologistas, pouco invasivo, que não envolve a radiação ionizante e possibilita a realização de exames seriados, o que facilita a análise da eficácia terapêutica instituída. No caso citado, o exame propiciou a avaliação da estase salivar, mostrando acúmulo de saliva na hipofaringe, quantificação da mesma em moderada e saliva fluida, além de ter comprovado a aspiração laringotraqueal. Não foi ofertado alimento, pois o paciente alimenta-se por via alternativa de alimentação. 2. Diante de um exame de FEES que mostrou estase salivar e aspiração de saliva, a conduta a ser tomada é a redução da sialorreia. O paciente pode desenvolver episódios de pneumonia por aspiração crônica de saliva, fato que justifica as infecções pulmonares repetidas no caso citado, pois se trata de um indivíduo gastrostomizado com fundoplicatura. Para redução da estase salivar, pode-se aspirar a saliva, realizar terapia motora oral com a intenção de estimular a deglutição do paciente ou utilizar medicações com efeito xerostômico. No caso específico, utilizou-se o anticolinérgico atropina por via sublingual e o paciente apresentou reação alérgica. Posteriormente, utilizou-se brometo de propantelina via

A FIGURA 4.3 (A e B)

Avaliação do fechamento velofaríngeo

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Caso 4 • Disfagia Orofaríngea | Avaliação Endoscópica da Deglutição • Respostas

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Caso 4 • Disfagia Orofaríngea | Avaliação Endoscópica da Deglutição • Respostas

FIGURA 4.4 (A e B)

Avaliação das estruturas da faringe e laringe na respiração e fonação

Oferta de alimentos corados e avaliação da deglutição propriamente dita

FIGURA 4.5 (A a C)

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Casos Comentados de Estômago

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Gastrinoma

17 Bruno Queiroz Sander

Paciente do sexo feminino, 42 anos de idade, sem história pregressa significativa, relata um quadro que se iniciou há três anos com dor em queimação no epigástrio, ocasionalmente com irradiação para o quadrante superior direito e dorso, acompanhada de náuseas e vômitos. Houve evolução em intensidade dos sintomas descritos ao longo do tempo, com aparecimento concomitante de vômitos pós-prandiais, que levaram à intolerância alimentar, e foram associados à esteatorreia. Durante dois anos, foi submetida à terapia com bloqueadores do receptor de histamina H2 (BH2). Também foram detectados cálculos biliares, sendo submetida à colecistectomia laparoscópica, mas com resultado não satisfatório. Evoluiu com perda de peso involuntária significativa (>10kg no último ano). Ao apresentar episódios de hematêmese, realizou uma esofagogastroduodenoscopia, que revelou esofagite e gastrite graves. Imediatamente, iniciou-se o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP) em altas doses, com melhora parcial. Solicitada ultrassonografia abdominal, que evidenciou a presença de massa homogênea na cabeça do pâncreas medindo 1,95 × 2,24cm. No entanto, a tomografia computadorizada de abdome não confirmou esse achado. Decidiu-se suspender a administração de IBP para quantificação da gastrina sérica, que se encontrava em concentrações de 17.251μg/L (normal, 110μg/L). Realizou-se laparotomia exploradora com ultrassonografia intraoperatória, que detectou três lesões metastáticas no lobo esquerdo do fígado. Paciente evoluiu sem complicações e com significativa melhora dos sintomas. Após um ano de seguimento, a paciente encontra-se assintomática, com gastrina sérica de 350μg/L.

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual o diagnóstico provável? Em que você se baseou para esse diagnóstico? 2. Quais condições podem aumentar ou diminuir os valores séricos de gastrina? 3. Você é capaz de citar outras patologias que podem elevar a gastrina aos valores encontrados nesse caso? 4. Qual é a fisiologia da gastrina? 5. Faça um esquema sintético da fisiopatologia da síndrome de Zollinger-Ellison (SZE). 6. Descreva os sinais e sintomas desse processo patológico. 7. Como pode ser feito o delineamento do diagnóstico da SZE?

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CASO

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Caso 17 • Gastrinoma • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 17

1. Gastrinoma. Os achados importantes na história pregressa que nortearam o diagnóstico foram: Gênero: feminino. Idade: 42 anos. Sintomas inespecíficos contínuos e em evolução: dor em queimação no epigástrio acompanhada de náuseas e vômitos. Sintomas direcionais: perda de peso involuntária significativa, hematêmese e presença de massa homogênea na cabeça do pâncreas. Gastrina sérica: elevada. 2. As condições que podem aumentar os níveis de gastrina são: Dieta hiperproteica: aumento do nível de gastrina 2 a 5 vezes. Pacientes diabéticos em uso de insulina: falso aumento de gastrina. Cirurgia de estômago: induz pH alcalino, o qual é forte estimulante de gastrina. Fármacos (antiácido, cimetidina, ranitidina, omeprazol): aumento do nível de gastrina. Fármacos (anticolinérgicos e antidepressivos tricíclicos): redução do nível de gastrina. As condições que podem diminuir os níveis de gastrina são: Hipotireoidismo. Antrectomia com vagotomia. 3. Valores entre >500 e <1.000pg/mL: feocromocitoma, insuficiência renal, hiperparatireoidismo, SZE, anemia perniciosa. Valores >1.000pg/mL: SZE e anemia perniciosa. 4. A gastrina é um hormônio produzido pelas células antrais (células G) na mucosa do estômago, mas outras células também podem produzir, como é o caso das células G do duodeno e células delta do pâncreas. A gastrina por meio da circulação induz a produção de HCL nas células parietais do estômago (Figura 17.1). 5. No tumor pancreático produtor de gastrina, as células não beta do pâncreas produzem gastrina em excesso (hiperplasia de células G do estômago também pode dar a imagem da SZE). O paciente apresenta úlcera péptica agressiva e há recorrência e complicações. 6. Úlceras múltiplas no antro, duodeno e até mesmo no jejuno. As úlceras múltiplas induzem: Dor abdominal. Queimação e desconforto na parte superior do abdome. Refluxo ácido e azia. Eventos de diarreia. Eventos como náuseas e vômitos. Sangramento no trato gastrintestinal (TGI). Perda de peso e de apetite.

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Estômago

Duo

den

Pâncreas

Células parietais do estômago

HCL

Estimulação de secreção

Gastrina

Fígado

Circulação

FIGURA 17.1

Fisiologia da gastrina HCL: ácido clorídrico. Fonte: adaptada de Labpedia, 2019.

7. A Figura 17.2 resume o delineamento diagnóstico da SZE. O nível de gastrina é normal na úlcera péptica de rotina, enquanto é alto na SZE e na hiperplasia de células G. Pacientes em tratamento com medicamentos antiácido ou úlcera péptica, gastrite atrófica e pacientes pós-cirurgia de úlcera péptica apresentam níveis de gastrina ligeiramente aumentados.

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Caso 17 • Gastrinoma • Respostas

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Caso 17 • Gastrinoma • Respostas

Buscar sinais e sintomas em casos suspeitos

Dosagem de gastrina plasmática

Gastrina <1.000pg/mL + pH gástrico <2

Gastrina >1.000 pg/mL + pH gástrico <2

Teste

Exames de imagem

Negativo

Positivo

Seguimento

Negativo

Laparotomia

Positivo

MEN estágio 1 Avaliação

Tratamento clínico ou cirúrgico

FIGURA 17.2

Algoritmo de diagnóstico para a síndrome de Zollinger-Ellison MEN: neoplasia endrócrina múltipla. Fonte: adaptada de Mamen et al., 2016.

COMENTÁRIOS DO AUTOR A SZE é uma endocrinopatia. Trata-se de uma condição na qual tumores chamados gastrinomas no pâncreas e duodeno (parte do intestino delgado) causam níveis elevados do hormônio gastrina no sangue. Esses tumores induzem a formação de úlceras pépticas múltiplas, refratárias e recorrentes no duodeno distal e jejuno proximal. Há duas variações da SZE, sendo uma esporádica e outra em associação com tumores da paratireoide e hipófise (doença genética conhecida como neoplasia endócrina múltipla 1 [MEN-1]). A primeira descrição da SZE ocorreu em 1956, pelo Dr. Robert M. Zollinger e pelo Dr. Edwin H. Ellison. Eles apresentaram dois casos em que foram observadas lesões ulcerativas multifocais graves e recorrentes do TGI proximal. A partir desses casos, eles escreveram o artigo “Ulcerações pépticas primárias do jejuno associadas ao tumor de células das ilhotas do pâncreas”. Nesse artigo, alguns pontos fundamentais foram descritos, como a tríade diagnóstica (lacerações da mucosa em locais incomum – duodeno distal ou jejuno proximal, hipersecreção de ácido gástrico e presença de tumores pancreáticos de células não beta). Ainda nesse artigo, levantou-se a hipótese de que a SZE poderia ser consequência de um tumor de células pancreáticas previamente desconhecido, capaz de secretar um fator humoral que afeta a excitabilidade das células produtoras de ácido gástrico. Após quatro anos, a gastrina foi descoberta como o hormôniochave na patogênese da hipersecreção gástrica, e também foi esclarecido o papel da estimulação da secretina nos níveis de gastrina sérica, permitindo um diagnóstico conclusivo para a SZE.

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Gastrite Crônica Específica

22 Vera Lúcia Ângelo Andrade

Paciente do sexo masculino, 54 anos de idade, consulta-se com a gastrenterologia devido à “gastrite” que ficou mais intensa nos últimos dias. Refere perda ponderal não mensurada. Fez uso de antiácidos e omeprazol, sem melhora clínica. Nega uso de anti-inflamatórios esteroides ou não esteroides, libação alcóolica ou uso de drogas ilícitas. Procurou urgência clínica, que solicitou exame endoscópico, que pode ser visualizado na Figura 22.1.

FIGURA 22.1

Presença de lesões elevadas, algumas erodidas no ápice (seta), sem sinais de sangramento localizadas no antro gástrico

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual o diagnóstico endoscópico específico mais provável? 2. A sintomatologia apresentada neste caso pode estar relacionada com o diagnóstico endoscópico? 3. O que deve ser esperado no exame histopatológico? 4. É necessária a imuno-histoquímica para confirmação diagnóstica? 5. Qual a relação entre o Helicobacter pylori (H. pylori) e esse tipo especial de gastrite? 6. Qual o tratamento para esse tipo especial de gastrite?

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CASO

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Caso 22 • Gastrite Crônica Específica • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 22

1. Gastrite varioliforme (GV). A GV é uma entidade endoscópica caracterizada por tumefação de pregas que não se desfazem à insuflação habitual de ar, nódulos aftoides e por erosões elevadas. Foi descrita em 1947 por Moutier & Martin e, desde sua descrição inicial, já foi denominada: gastrite erosiva crônica, úlcera aftoide, erosões completas ou octopus sucker. A incidência varia de 0,3% a 2,8% das gastrites crônicas. 2. Poucos estudos na literatura caracterizam o quadro clínico e a evolução da GV. Dois estudos relataram que os sintomas mais característicos seriam dor epigástrica e perda de peso, como no presente caso. A perda proteica pelo trato gastrintestinal (TGI) também foi descrita na literatura. 3. A biópsia deve mostrar número aumentado de linfócitos intraepiteliais caracterizando a gastrite linfocítica (GL), que é um tipo raro de gastrite crônica que foi descrita em 1985 por Haot et al., sendo definida por intenso infiltrado inflamatório linfocitário intraepitelial. Essa entidade patológica já foi correlacionada com várias doenças, entre elas: Gastrite endoscópica varioliforme. Doença celíaca. Linfoma. Adenocarcinoma gástrico. Doença de Ménétrier. No Brasil, nosso grupo descreveu pioneiramente, em 1988, quatro casos de GL (1%) entre 400 pacientes submetidos à endoscopia digestiva, para esclarecimento de queixas dispépticas. Destes, encontrou-se apenas um com descrição endoscópica de gastrite erosiva, porém sem aspecto varioliforme. A Figura 22.2 representa o resultado do exame endoscópico do paciente, mostrando intensa infiltração linfocitária epitelial, caracterizando a GL.

FIGURA 22.2 (A e B)

Corte histológico de mucosa gástrica antral mostrando mais de 30 linfócitos intraepiteliais, caracterizando a GL. Pequeno aumento, HE 10× (A). Grande aumento, HE 100×. Os linfócitos intraepiteliais estão caracterizados por núcleo escuro, eosinofílico, com halo claro perinuclear (B)

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Casos Comentados de Intestinos

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04/11/2020 13:25:51

Flatulência

Carolina Rodrigues Dias Carmo • Vera Lúcia Ângelo Andrade

Paciente do sexo feminino, 38 anos de idade, faioderma, natural e procedente de Belo Horizonte (MG), queixa-se de flatulência, distensão abdominal e episódios de diarreia, com piora nos últimos dois anos. Fezes tipo Bristol 6 e 7, intercaladas com fezes normais. Refere já ter se consultado anteriormente e ter realizado exame parasitológico de fezes, que foi negativo. Já teve diagnóstico de “intestino irritável”, porém, na presente anamnese, não preencheu os critérios diagnósticos de Roma IV, uma vez que negou dor abdominal. Ao ser indagada sobre a relação com alimentação, relatou sintomas após ingestão de queijo e pão de queijo, embora ingerisse esses alimentos desde a infância. Fez por conta própria restrição de alimentos lácteos, com melhora parcial dos sintomas. Procurou um gastrenterologista para investigar o caso com precisão. Nega comorbidade. Exame físico: distensão abdominal, porém não dolorosa à palpação. Sem visceromegalias. Restante dos sistemas sem alterações.

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual hipótese seria aventada após o relato do caso? 2. Quais exames poderiam ser realizados para confirmar essa hipótese diagnóstica? 3. Qual a conduta terapêutica? 4. O que justificaria os sintomas apresentados nesse momento?

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CASO

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Caso 35 • Flatulência • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 35

1. Epidemiologicamente, a hipótese mais provável é a de intolerância à lactose, caracterizada pela presença de sintomas gastrintestinais como dor abdominal, flatulência e diarreia em indivíduos que exibem má absorção de lactose após a ingestão desse carboidrato, demonstrada mediante teste diagnóstico apropriado. A hipolactasia é mais frequente no Brasil entre japoneses (100%) e negros (80%), como a nossa paciente. 2. Os exames que podem confirmar essa hipótese diagnóstica são: Teste sanguíneo com pesquisa indireta de intolerância à lactose: sensibilidade entre 77% e 96% e especificidade entre 76% e 94%. A lactose ofertada por via oral vai ser quebrada pela lactase dos enterócitos em glicose e galactose. O teste indica absorção indireta de lactose através de medições séricas de glicose. Após a administração oral de uma dose de 50g de lactose em adultos (ou 2g/kg em crianças), a glicemia é monitorada em 0, 60 e 120min. É o mais disponível em nosso meio, mas tem a desvantagem de ser uma dosagem indireta da intolerância à lactose. Outra desvantagem é que a dose ofertada de 50g de lactose, equivalente a 1L de leite, leva a muitos falso-positivos. O exame positivo apresentou aumento menor que 20mg/dL na glicemia, além de presença de sintomas em qualquer uma das medidas de 60 e 120min. Não deve ser realizado em diabéticos ou em pacientes com alteração de esvaziamento gástrico. Teste respiratório do hidrogênio expirado para pesquisa de intolerância à lactose: sensibilidade em 78% e especificidade em 98%. Este teste determina a concentração de hidrogênio no ar expirado a cada 30min até 180min após ingestão do substrato lactose na dose de 1g/kg/peso, com dose máxima de 25g, diluídos em 250mL de água para adultos. O exame pode ser realizado em crianças, com dose máxima de 25g. Alguns artigos sugerem a dose de 50g de lactose, mas a mesma corresponde a 1L de leite, ingerido ao mesmo tempo, o que pode levar a muitos falso-positivos. O paciente faz o primeiro sopro para determinar a concentração basal de hidrogênio no ar expirado, que deve ser menor que 10ppm. O teste é positivo quando a concentração de hidrogênio expirado alcança pelo menos 20ppm acima do valor basal após 90min. Caso o paciente não apresente sintomas, o diagnóstico será de má absorção da lactose. Se, por outro lado, o paciente apresentar sintomas como dor abdominal, flatulência, distensão abdominal e diarreia, o diagnóstico será de intolerância à lactose. Determinação do polimorfismo SNP C/T-13910: sensibilidade em 88% e especificidade em 90%. Em populações caucasianas, a expressão da lactase está estritamente associada ao polimorfismo SNP C/T-13910; isso ocorre devido a mutações no gene que codifica a lactase, localizado no cromossomo 2. O genótipo C/C se correlaciona com hipolactasia, enquanto os genótipos T/T e C/T caracterizam a persistência da lactase, mesmo que em níveis intermediários. Esse exame é utilizado para diagnóstico diferencial entre hipolactasia primária e secundária. Positivo se genótipo C/C (hipolactasia primária). Teste da atividade enzimática da lactase: pode ajudar a distinguir entre a deficiência primária e secundária de lactase pela avaliação da histologia do intestino delgado e estudo enzimático. A baixa atividade da lactase induzida por lesão intestinal pode não ser percebida se a lesão for focal ou irregular e não permitir a avaliação dos sintomas da intolerância à lactose. Positivo se a atividade da lactase for menor que 10U/g, sendo a mucosa intestinal obrigatoriamente normal. Embora o teste de atividade da lactase seja

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considerado o padrão-ouro para a deficiência de lactase, raramente é realizado devido à necessidade de realizar uma endoscopia digestiva alta e à disponibilidade de testes diagnósticos não invasivos. A Tabela 35.1 apresenta as principais características dos testes para avaliar a má absorção/intolerância à lactose Tabela 35.1 Comparação das características principais dos testes atualmente disponíveis para avaliar a má absorção/intolerância à lactose Tipo de teste

Teste sanguíneo para pesquisa de intolerância à lactose

Teste respiratório do hidrogênio expirado para intolerância à lactose

Determinação do Teste da atividade polimorfismo SNP enzimática da lactase C/T-13910

Objetivo

Aumento da glicemia após a ingestão de lactose

Aumento do H2 na expiração após ingestão de lactose

Avaliação do polimorfismo CT-13910

Avaliação da atividade enzimática da lactase em mucosa jejunal

Critério de corte

<1,1mmol/L em 3h de avaliação

>20ppm em relação ao valor basal

Fenótipo não persistente da lactase C:C13910

<17 a 20UI/g

Falso-positivo

Trânsito gastrintestinal rápido, tolerância à glicose reduzida

Trânsito Raro (<5%) em gastrintestinal rápido, caucasianos supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID)

Provavelmente raro

Falso-negativo

Flutuações na glicemia

Não produção de H2, uso de antibióticos e limpeza intestinal prévia

Expressão enzimática irregular

Todas as causas secundárias de má absorção à lactose

Paciente realizou teste do H2 expirado e relata que apresentou diarreia e flatulência durante e após o procedimento. Resultado do exame está apresentado na Figura 35.1. Apesar de o resultado ter concluído Intolerância intensa à lactose, ainda não está estabelecido na literatura se há realmente níveis de intolerância. Uma possível classificação em graus da intolerância à lactose poderia nortear a conduta clínica, mas ainda carece de comprovação científica. 3. Pacientes diagnosticados com intolerância à lactose devem ser orientados a reduzir ou eliminar a ingestão de lactose, substituir a lactose por nutrientes alternativos, administrar substitutos enzimáticos ou suplementos de lactose e manter a ingestão adequada de cálcio (1.200 a 1.500mg/dia) e a suplementação de vitamina D se os níveis estiverem baixos. As preparações enzimáticas de lactase disponíveis comercialmente são betagalactosidases bacterianas ou de leveduras (enzima proveniente de Aspergillus oryzae) e estão disponíveis como preparações que podem ser tomadas por via oral com alimentos contendo lactose. As preparações com enzimas lactase podem reduzir os sintomas e os valores de hidrogênio na respiração em muitos indivíduos intolerantes à lactose. No entanto, tais produtos não são capazes de hidrolisar completamente toda a lactose da dieta, e os resultados alcançados em pacientes individuais são variáveis. O iogurte de cultura viva, que contém betagalactosidase endógena, é uma fonte alternativa de calorias e cálcio e pode ser bem

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Caso 35 • Flatulência • Respostas

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Caso 35 • Flatulência • Respostas

Intolerância leve Intolerância moderada Intolerância intensa

90 85 80

75 70 65

60 55

H2 (PPM)

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50 45 42

40 35 30

Nível de intolerância

15 10 5

10 7

Linha basal

0 -5 0

80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Tempo (min)

FIGURA 35.1

Intolerância “intensa” à lactose

tolerado por muitos pacientes intolerantes à lactose. No entanto, iogurtes que contêm leite ou produtos lácteos adicionados após a fermentação podem produzir sintomas. Paciente retorna relatando que, mesmo tendo seguido todas as recomendações de usar produtos sem lactose e enzima lactase quando necessário, ainda estava apresentando episódios de distensão abdominal. Não está apresentando mais diarreia. 4. Uma boa hipótese seria a de supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SCBID). As bactérias entéricas em número aumentado no intestino delgado acabam por produzir quantidades maiores de proteases e, com isso, ocorre redução de dissacaridases, como por exemplo da lactase, no bordo em escova das vilosidades intestinais. Com isso, o paciente apresenta um quadro de intolerância a alimentos lácteos que pode ser confundido com a intolerância à lactose. Outro quadro que pode ser apresentado pelo paciente é a disbiose pós-diarreia, que se dá pelo desequilíbrio da microbiota intestinal, podendo evoluir para síndrome do intestino irritável (SII).

COMENTÁRIOS DAS AUTORAS A lactose é um dissacarídeo presente exclusivamente no leite de mamíferos. Seu valor médio no leite humano é de 70g/L, enquanto o leite de vaca tem cerca de 46g/L. Deve ser hidrolisada, com a ajuda da enzima lactase, em glicose mais galactose para aí então ser transportada para o interior dos enterócitos.

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Duodenite

46 Vera Lúcia Ângelo Andrade

Paciente do sexo masculino, 17 anos de idade, estudante, natural e residente de Belo Horizonte (MG). Procura o atendimento com o gastrenterologista devido a dor epigástrica persistente e hiporexia nos últimos 45 dias. Relata dor em queimação, que melhora com alimentação e piora com o jejum. Está muito preocupado com os sintomas persistentes mesmo após ter feito uso de omeprazol, que foi prescrito após exame endoscópico. Relata ter sido encaminhado para o alergista, porque tem voltado a “chiar”, segundo informação do paciente, mas ainda não teve oportunidade de realizar essa consulta. Nega uso de anti-inflamatórios. Resultados do hemograma: hemácias = 4.350.000mm3, hemoglobina = 12g/dL, leucócitos totais = 9.200/μL com eosinofilia (900 eosinófilos). O laudo de endoscopia digestiva alta (EDA) relatava esôfago normal, gastrite enantematosa antral de leve incipiente e duodenite enantematosa e erosiva intensa. Urease negativa. Foram realizadas biópsias para estudo histopatológico do estômago e duodeno. Não foi realizada documentação fotográfica. Relata bronquite-alérgica na infância. Sem outras queixas. Mora com os pais. Escoteiro desde a infância, o que foi estimulado pelos pais por ser filho único. O exame físico resultou em corado no limiar, hidratado, sem edemas. Já o sistema respiratório mostrou crepitações esparsas, principalmente em base pulmonar.

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Caracterize duodenite. Quais são as etiologias mais frequentes? 2. Qual o diagnóstico clínico mais provável neste caso clínico? Justifique. 3. Que exame solicitaria para confirmar a hipótese diagnóstica? Que outros exames poderiam contribuir para o diagnóstico? 4. Qual o ciclo do agente patológico? 5. Qual o provável diagnóstico pulmonar da paciente? 6. Qual a relação entre o processo patológico pulmonar e a eosinofilia? 7. Qual o melhor tratamento?

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CASO

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Caso 46 • Duodenite • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 46

1. Duodenite é a inflamação do duodeno, que pode ser aguda ou crônica. Endoscopicamente, é caracterizada por áreas de enantema, hemorragias e erosões. No entanto, o diagnóstico de certeza só pode ser firmado com o exame histopatológico. Deve-se destacar que biópsias realizadas em mucosa duodenal aparentemente normal ao exame endoscópico podem identificar presença de inflamação caracterizando duodenite microscópica. Topograficamente, é mais frequente na primeira porção do duodeno. Etiologicamente, a duodenite pode ocorrer por condições como: Infecção crônica por Helicobacter pylori (H. pylori). Medicamentos como anti-inflamatórios não esteroides. Álcool. Hipersecrecção ácida, como na síndrome de Zollinger-Ellison. Parasitoses, como aquelas causadas por Strongyloides stercoralis e Cryptosporidium sp. O papel do estresse, embora frequentemente relatado pelos pacientes e até profissionais de saúde, carece de comprovação científica; ressalvados os casos de lesão aguda da mucosa gastroduodenais (LAMGD), que podem ocorrer em pacientes graves, como grandes queimados. 2. O diagnóstico mais provável é duodenite por estrongiloidíase, considerando os dados clínicos e laboratoriais. Clinicamente, o paciente apresentava sintomas que mimetizam úlcera duodenal (“tipo dói, come, passa”), mas a presença da úlcera foi excluída no exame endoscópico. O exame endoscópico apresentava duodenite, e a presença de H. pylori foi negativa. Nega uso de anti-inflamatórios. O paciente é jovem e escoteiro, acampando com frequência, o que aumenta o risco de parasitoses. A presença de eosinofilia associada a alterações ao exame pulmonar reforça o diagnóstico de parasitose com ciclo pulmonar, tais como: necator, ancilóstomo, Strongyloides e Ascaris (NASA), porém a localização topográfica sugere estrongiloidíase. 3. Solicitaria o exame parasitológico com a técnica de Baermann-Moraes, que se baseia no hidro e no termotropismo da forma larval. A Figura 46.1 ilustra a técnica do exame. Primeiro é realizada a montagem da mesa; a seguir, a água é aquecida a 45ºC e colocada dentro do funil, uma quantidade adequada de fezes (em torno de 10g) é embrulhada e colocada sobre peneira, de modo a ter contato com a água. Após a sedimentação, o sobrenadante será desprezado e o restante, recolhido e observado ao microscópio após corado em Lugol. No presente caso, a paciente não realizou exame parasitológico na primeira avaliação, mas exame endoscópico e biópsias duodenais não foram realizados. Caso tivessem sido, o exame histopatológico poderia ter identificado o parasita. 4. A infecção humana ocorre quando as larvas filarioides de Strongyloides stercoralis penetram na pele, principalmente nos pés ou por ingestão de água ou alimentos contaminados. Após a penetração, as larvas migram para os pulmões e, a seguir, migram em direção às vias respiratórias, sendo deglutidas para o sistema gastrintestinal. No intestino delgado, as larvas evoluem para fêmeas adultas que produzem ovos e liberam novas larvas que serão excretadas nas fezes, reiniciando o ciclo de transmissão. Algumas larvas podem penetrar na mucosa colônica ou perianal e retornar à circulação e chegar aos pulmões (autoinfestação). O S. stercoralis é o único helminto capaz de completar seu ciclo dentro de seu hospedeiro (Figura 46.2).

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FIGURA 46.1 (A a E)

Técnica de exame parasitológico de Baermann-Moraes

A Figura 46.2 resume o ciclo do S. stercoralis. 5. Síndrome de Löffler, que é o comprometimento pulmonar associado a eosinofilia e alteração radiológica, causada por infecção parasitária. A Figura 46.3 mostra alterações radiológicos pela radiografia de tórax e pela tomografia computadorizada pulmonar (TCP). 6. Os mecanismos de resposta imune a helmintos são múltiplos e complexos devido ao tamanho e à diversidade metabólica dos parasitas. Outros fatores a serem considerados são tempo de sobrevivência do parasita no hospedeiro, que pode durar anos como resultado de mecanismos de escape. É sabido que há resposta de hipersensibilidade do tipo I com elevada produção de IgE total por meio de resposta modulada pelo perfil Th2 de linfócitos T-CD4 (Figura 46.4).

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Caso 46 • Duodenite • Respostas

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Caso 46 • Duodenite • Respostas

Síndrome de Löffler

Larva filariforme

Verme adulto: 0 a 2cm Larva: 225 m x 15 m

Larva rabiditoide Autoinfecção por eclosão de ovos no intestino

Detecção da larva nas fezes, sorologia ou PCR

FIGURA 46.2

Ciclo do S. stercoralis PCR: reação em cadeia da polimerase (do inglês, polimerase chair reaction). Fonte: adaptada de Jourdan et al., 2018.

B FIGURA 46.3 (A a C)

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Radiografia de tórax evidenciando discretas opacidades pulmonares periféricas e bilaterais (A). A tomografia computadorizada pulmonar mostra o infiltrado intersticial com áreas de confluência alveolar, que ocupam parte do lobo superior direito, além de pequenas opacidades reticulares, periféricas e bilaterais (B e C) Fonte: reproduzida de Lopes et al., 2005.

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Casos Comentados de Fígado, Vesícula, Vias Biliares e Pâncreas

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Esteatose – Parte I

64 Mario Benedito Costa Magalhães

Paciente do sexo feminino, 53 anos de idade, costureira, casada. Relatou ter apresentado cólica renal quando então procurou um serviço de emergência, onde foi atendida e medicada com imediato alívio dos sintomas. Entre os estudos diagnósticos realizados, pode-se verificar na ultrassonografia de abdome total a presença, no fígado, de esteatose grau III. O médico que a atendeu orientou para que procurasse um hepatologista, pois o acúmulo de gordura no fígado poderia evoluir com graves problemas, podendo até mesmo desencadear o surgimento de cirrose hepática. Apresentou-se em consulta especializada muito preocupada com as informações recebidas, entretanto, além da preocupação, nenhuma queixa adicional foi relatada, e os exames para avalição hepática estavam dentro de padrões de normalidade. Por meio da anamnese, foram registradas algumas comorbidades associadas, como: diabetes melito (DM) controlado com hipoglicemiantes orais, dislipidemia controlada com uso de clofibrato e hipotireoidismo, medicado com hormônio tireoidiano. Era multípara (quatro cesarianas) e entrou em menopausa aos 49 anos de idade. Transfusão de sangue aos 18 anos (1985), por ocasião do nascimento do primeiro filho. Negou etilismo. Ao exame físico, pode-se constatar que se tratava de paciente com obesidade grau II (altura = 1m55, Peso = 89kg, índice de massa corporal [IMC] = 37). Medida da circunferência abdominal = 118cm (até 88cm). Pressão arterial = 160mmHg×95mmHg. Demais dados relativos ao exame clinico, à exceção de panículo adiposo exuberante, apresentavam-se dentro dos padrões habituais. Exames laboratoriais apresentam aspartato aminotransferase (AST) = 29 UI/mL (LSN = 31) e alanina aminotransferase (ALT) = 36 UI/mL (LSN = 47), fosfatase alcalina e Gama GT = normais. Elastografia hepática transitória = 7,3Kpa.

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual é o significado da classificação ultrassonográfica da esteatose hepática em graus I, II e III? 2. Como é conduzida a abordagem clínica de um paciente com esteatose hepática? 3. Como é feita a distinção entre esteatose hepática simples e esteato-hepatite? 4. Quais são os principais métodos não invasivos para a definição diagnóstica da doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA)? 5. Quando deverá ser indicada a realização da biópsia hepática?

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CASO

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Caso 64 • Esteatose – Parte I • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 64

1. A ultrassonografia abdominal é o exame de imagens de eleição para a avaliação inicial da esteatose, pois é seguro, de baixo custo e facilmente disponível. Neste procedimento, o fígado, caracteristicamente, irá se apresentar hiperecogênico (refletirá intensamente as ondas sonoras, acentuando a cor branca da imagem registrada). A Figura 64.1 apresenta a classificação da esteatose hepática em graus – tal informação deve ser interpretada como mencionado. Na tomografia computadorizada sem contraste, a atenuação hepática está inversamente associada ao conteúdo hepático de gordura. O fígado normal tem um valor de atenuação considerado normal de 50 a 65 Hounsfield Unit (HU) e de 8 a 10HU acima do registro observado no baço. Quando há infiltração gordurosa do fígado, o valor de atenuação do fígado pode decrescer para valores abaixo de 40HU. A ressonância magnética (RM) também poderá ser utilizada como método diagnóstico, mas se trata de exame com pouca disponibilidade, demorado e de elevado custo. O quadro da paciente destacou o diagnóstico ultrassonográfico de esteatose hepática grau III, ou seja, esteatose também considerada como severa. Diante do diagnóstico de esteatose, torna-se necessário, em primeiro lugar, distinguir se a esteatose está associada ao consumo de bebidas alcoólicas ou não. A paciente em questão não era etilista. Portanto, trata-se do diagnóstico de esteatose hepática não alcoólica (EHNA). 2. A evidência dos depósitos de gordura nos hepatócitos e a exclusão de consumo exagerado de bebidas alcoólicas caracterizam a EHNA e representam a doença crônica do fígado mais comumente observada em todo o mundo, sendo atualmente a segunda causa mais frequente de cirrose em pacientes submetidos a transplante hepático. Além disso, associam-se à EHNA importantes enfermidades, como hipertensão arterial, DM, dislipidemia, obesidade e síndrome metabólica, que contribuem em sua evolução como fatores adicionais de gravidade, o que vem exigir especial atenção do médico assistente ao receber esses pacientes. Esta é a situação da paciente cujo quadro clínico foi apresentado. A EHNA, de modo geral, apresenta-se assintomática, mas poderão estar presentes manifestações associadas às comorbidades que deverão ser identificadas e corretamente tratadas, bem como as manifestações de fases avançadas da hepatopatia crônica, como complicações da cirrose e hepatocarcinoma. Atenção especial deverá ser dedicada à esteato-hepatite, pois ela caracteriza uma evolução com agravamento da enfermidade e que poderá estar presente em 20% dos pacientes com esteatose. O diagnóstico é presumido quando as aminotransferases (AST/ ALT) apresentam níveis séricos acima dos limites superiores de normalidade e poderá ser confirmado por meio da biópsia hepática. Uma vez estabelecido o diagnóstico de EHNA, cerca de 20% dos pacientes poderão apresentar apenas esteato-hepatite, e cerca de 38% daqueles com esteato-hepatite e fibrose evoluirão com cirrotização do fígado. Infelizmente, até o momento, não está disponível qualquer instrumento diagnóstico capaz de prever qual paciente com DHGNA evoluirá para cirrose, mas existem indicadores que poderão ser utilizados como modo de orientação, particularmente nos portadores de esteato-hepatite. Por fim, o diagnóstico definitivo de DHGNA também depende, além da exclusão do consumo excessivo de álcool, da exclusão de diversas enfermidades, como hepatite C genótipo 3, enfermidades monogênicas como a doença de Wilson e também a análise da história de consumo de medicamentos ou exposição a substâncias tóxicas esteatogênicas que poderiam comprometer o fígado.

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Esteatose leve

FÍGADO

LOBO DIR

FÍGADO Esteatose acentuada

FÍGADO LD

Esteatose moderada

FIGURA 64.1 (A a D)

Aspectos ultrassonográficos do fígado normal e da esteatose. Ecogenicidade normal quando existem até 10% das células hepáticas afetadas. A ecogenicidade é considerada normal quando comparada à sonoridade da córtex do rim ipsilateral (do mesmo lado – D) e do baço, a qual é semelhante à do fígado normal (A). Grau I (leve): quando 10% a 33% das células hepáticas estão afetadas. Estarão presentes ecos finos difusos que tornam o fígado mais brilhante quando comparado ao rim D. O contorno do diafragma e os bordos dos vasos hepáticos ainda estarão bem delineados e visíveis (B). Grau II: (moderada): quando 34% a 66% das células hepáticas estão afetadas, será observado um importante aumento dos ecos. Será verificada maior dificuldade para a visualização dos bordos dos vasos intra-hepáticos e também do contorno do diafragma (C). Grau III (severa): >67% das células hepáticas estarão afetadas, o que resultará no surgimento de ecos muito acentuados e atenuação do feixe sonoro. Os bordos dos vasos intra-hepáticos e o contorno do diafragma não serão claramente visualizados (D) Fonte: imagem 64.1A gentilmente cedida pela Dra. Raquel Sadala.

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Caso 64 • Esteatose – Parte I • Respostas

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Nódulos Hepáticos

77 Raquel Sadala Mendes

Paciente do sexo feminino, 60 anos de idade, submetida à ressecção de câncer de cólon em 2009, sem tratamento quimioterápico adjuvante. Apresentava em ressonância magnética (RM) da ocasião vários nódulos com aspecto de hemangiomas (Figura 77.1). Foi encaminhada ao nosso serviço em 2015 para a realização de biópsia ecoguiada de nódulos hepáticos considerados suspeitos de implantes secundários em nova RM, realizada no controle da paciente. Apresentava, nessa época, exames laboratoriais dentro dos valores de referência, destacando-se marcadores tumorais antigenocarcinoembrionário (CEA) e antigenocarboidrato 19-9 (CA 19-9), medindo, respectivamente, 0,8ng/mL e 7,0UI/mL, e gama-GT de 10U/L.

FIGURA 77.1 (A e B)

Imagem de ressonância magnética realizada em 29 de janeiro de 2015 evidenciando nódulos hepáticos com restrição à difusão, com realce periférico ao contraste, persistindo região central sem impregnação em fases tardias, sendo a impressão diagnóstica de lesões secundárias pelo médico radiologista

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Diante de paciente operada de câncer colorretal, qual seria o primeiro exame de ima gem para rastreamento de metástase? 2. Quais são as características ecográficas que sugerem malignidade dos nódulos hepá ticos? 3. Descreva suas características ecográficas típicas e atípicas ao modo B convencional. 4. Cite as possibilidades de diagnóstico diferencial em pacientes com lesões hipereco gênicas sem hepatopatia crônica associada, como esta paciente.

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CASO

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Caso 77 • Nódulos Hepáticos

5. Qual seria o benefício do estudo ecográfico contrastado por microbolhas (CEUS) nes te caso? 6. Quais são as vantagens que o estudo oferece na avaliação do paciente oncológico? E suas limitações? 7. Conceitue hemangioma hepático e descreva sua epidemiologia. 8. O que caracteriza o hemangioma hepático aos métodos de imagem contrastados? 9. Em uma situação semelhante ao caso descrito neste capítulo, estaria indicado pros seguir propedêutica com biópsia dirigida? Estaria contraindicada biópsia de heman gioma hepático? 10. Teria indicação manter controle de pacientes que apresentam hemangioma he pático? 11. Como se trata de doença benigna, estaria indicada alguma forma de tratamento para esse tipo de paciente?

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R E S P OSTAS

Caso 77

1. Entre as várias técnicas disponíveis para a detecção de metástases hepáticas, a ultrassonografia (US) convencional é considerada ligeiramente menos sensível que a tomografia computadorizada (TC) e significativamente menos sensível que a RM e a PET (positron emission tomography). No entanto, apesar disso, a US, por ser simples, com baixo custo e não invasivo, costuma ser o primeiro exame a ser realizado. A recente introdução da ultrassonografia contrastada (CEUS) é vista como alternativa para aumentar a sensibilidade diagnóstica do US convencional, de forma rápida e não invasiva para a caracterização e a detecção de metástases. Destaca-se, em relação ao câncer colorretal, que a maioria das recorrências será dentro de 2 anos da cirurgia e 90% em 5 anos, sendo bastante remota a chance de desenvolver recorrência após essa data. Ao realizarmos avaliação ecográfica para biópsia de nódulo suspeito segundo RM, deparamo-nos com a presença de vários nódulos hepáticos distribuídos difusamente em ambos os lobos, margens irregulares, levemente ecogênicas, alguns com áreas hipoecoicas de permeio, sem fluxo ao Doppler, medindo os maiores entre 4 e 5cm de diâmetro. Nenhum nódulo com características suspeitas de metástase foi identificado entre eles por esse método (Figura 77.2).

FIGURA 77.2 (A e B)

Nódulos sólidos hepáticos iso a levemente ecogênicos

2. A probabilidade de malignidade aumenta conforme o tamanho da lesão e se for multifocal, sendo maior a chance de benignidade para lesões pequenas e solitárias. São suspeitas quando hipoecoicas e com halo à US (Figura 77.3). Os hemangiomas hepáticos são os tumores hepáticos primários mais comuns, e o aspecto encontrado nesta paciente sugeria muito este diagnóstico, apesar de serem múltiplos. 3. A aparência clássica de um hemangioma ao US é a de uma massa hiperecogênica homogênea, por vezes com áreas centrais hipoecoicas, inferior a 3cm de diâmetro e bordos definidos, de formato oval ou arredondado, podendo apresentar artefato de imagem em espelho e reforço acústico. Não apresenta halo e não tem crescimento invasivo. Na maioria das vezes, é solitário, podendo ser múltiplo em 40% dos casos. Cerca de 70% dos hemangiomas apresentam características típicas ao US, não sendo necessário prosseguir propedêutica. Se utilizado Doppler, podemos encontrar poucos vasos periféricos (10% a 50% apresentam alguns vasos centrais) (Figura 77.4).

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FIGURA 77.3

Nódulos hepáticos sólidos e hipoecoicos à US, de margem regular e bem-definida, típicos de metástase

FÍGADO

FIGURA 77.4 (A e B)

Aspecto típico de hemangiomas hepáticos à ultrassonografia com Doppler

São características atípicas os hipoecoicos, estes em pacientes com infiltração gordurosa do fígado, nódulos muito pequenos, entre 10 a 15mm, chamados de “shunt hemangiomas”, e aqueles volumosos, ditos gigantes, medindo entre 4 e 7cm, podendo chegar até 20cm. Raramente podem apresentar esclerose/trombose central, calcificações e flebolitos. 4. Adenoma hepatocelular hiperecoico e algumas metástases de tumores do aparelho digestório, destacando-se os tumores neuroendócrinos. Durante a execução do exame para biópsia hepática, a paciente desenvolveu quadro de ansiedade aguda, e foi proposta a ela, em vez de biópsia, a realização de CEUS para definição de lesão suspeita a ser biopsiada. 5. Este método diagnostica 40% mais hemangiomas em comparação com a US convencional (hemangiomas atípicos ao US), com acurácia em torno de 90%. Tem elevada acurácia diagnóstica para metástase hepática, sendo que alguns autores afirmam ser superior à TC e igual à RM para essa finalidade. É um método seguro e simples, pouco invasivo, realizado em tempo real, acessível, que utiliza equipamentos de US com baixos índices mecânicos, com excelente resolução espacial e temporal. Detecta fase de realce arterial precoce com

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precisão, fundamental para a caracterização da lesão hepática, sendo o método mais acurado para a demonstração de wash out de tumores malignos. 6. Além de ser um método seguro, que não utiliza radiação, o agente de contraste é puramente intravascular e não nefrotóxico, sendo eliminado rapidamente pela respiração e podendo ser repetido várias vezes sem restrições. Tem um benefício adicional de não sofrer interferência com o batimento cardíaco e os movimentos respiratórios, o que o coloca como método robusto e versátil. Tem precisão de mais de 90% na diferenciação entre benignos e malignos (sensibilidade e especificidade entre 80% e 95%). Suas limitações estão ligadas principalmente à presença de lesões múltiplas, pela necessidade de estudá-las separadamente. No entanto, podemos realizar várias injeções de contraste para avaliação de cada uma. Outras limitações são relacionadas ao paciente, como obesidade e fatores ligados à atenuação sônica. Foi realizado, assim, CEUS em 23 de junho de 2015, que não evidenciou alterações compatíveis com metástase hepática, sendo todas as lesões compatíveis com hemangiomas, a maioria com aspecto de hemangioma esclerosado, pois não apresentava realce completo de sua porção central (Figura 77.5).

FIGURA 77.5 (A e B)

Aspecto de hemangioma na fase de realce arterial ao método CEUS

7. É um tumor de vasos sanguíneos hepáticos. Pertence ao grupo de lesões não epiteliais, bem delimitadas e planas, em vermelho-azulado. Composto por espaços vasculares cavernosos revestidos por um endotélio achatado, preenchidos por sangue, sobre o qual se encontram septos fibrosos de espessura variável. É a lesão benigna mais comum no fígado. Sua prevalência varia entre 1 a 2% e 20%. Representa 0,4% a 20% de todos os tumores hepáticos. Vale lembrar que pacientes oncológicos têm a mesma probabilidade que a população saudável de ter nódulos hepáticos benignos, como cistos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal e adenomas, destacando-se, no entanto, que a metade dos nódulos hepáticos detectados nesses pacientes pode corresponder a metástases. 8. O diagnóstico obtido pelos exames imagiológicos com contraste, TC, RM e CEUS baseia-se em um padrão vascular típico caracterizado pelo realce periférico e globular em fase arterial, seguido pelo realce central progressivo nas fases tardias. A RM oferece achados adicionais típicos nas imagens pré-contraste (hipointensos nas sequências ponderadas em T1 e muito hiperintensos nas sequências fortemente ponderadas em T2). A Figura 77.6 mostra aspectos do hemangioma nos métodos de imagem; e a Figura 77.7, CEUS.

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FIGURA 77.6 (A e B)

Padrão vascular típico de hemangioma à TC (A). Hemangioma hepático à ressonância magnética (B)

FASE TARDIA NÓDULO FÍGADO

FASE ARTERIAL NÓDULO FÍGADO

FIGURA 77.7 (A e B)

CEUS hemangioma – fase arterial – realce globuliforme

9. Considerando a alta performance dos métodos de imagem para o diagnóstico de hemangiomas (aproximadamente 95% dos casos), a biópsia não está indicada em casos típicos. A biópsia deverá ser realizada somente em casos indeterminados pelos métodos de imagem e em lesões maiores que 1cm em pacientes com história de malignidade ou doença hepática crônica. O caso relatado exemplifica indicação de biópsia em nódulo com padrão de realce de padrão indeterminado em estudo contrastado, como em RM de controle de paciente oncológico. Confirma a contribuição do CEUS na definição precisa do realce típico de hemangioma em fase arterial, evitando a biópsia. A ausência de realce central em fase tardia, com o preenchimento incompleto da lesão pelo contraste, seria explicada por um aspecto encontrado em hemangiomas esclerosados/trombosados. Desde que seja interposto parênquima hepático normal entre a cápsula e a borda do hemangioma, a biópsia por agulha não é contraindicada em hemangiomas hepáticos e permite um diagnóstico com uma precisão global de 96%. A paciente mantém controle ecográfico anual até a presente data, sem sintomas ou evidência de doença ativa e sem nenhuma lesão nova à US convencional, o último realizado em fevereiro de 2020, o que valida o diagnóstico de doença benigna ao CEUS.

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Aftose de Repetição

Marçal Luís Leão Santos • Carlos Goes Nogales • Vera Lúcia Ângelo Andrade

Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, médica residente de pediatria. Procura assistência gastrenterológica devido a aftas de repetição. Relata que os episódios intercrise têm diminuído e, nos últimos dois meses, apresentou lesões em cavidade oral praticamente todas as semanas. Isso a tem impedido de se alimentar e tem piorado muito sua qualidade de vida. Relata perda ponderal de 5% do peso corporal. Relata que tudo o que come piora as lesões da cavidade oral. Está em restrição de leite e produtos lácteos. Nega lesões em região genital. Nega tabagismo, etilismo ou uso de medicamentos. Já foi submetida a exame endoscópico e revisão laboratorial de rotina, incluindo dosagem de vitamina B12, ácido fólico, zinco e teste de alergia alimentar, que foram normais. Faz controle com odontólogo a cada seis meses. Escovação dentária e uso de fio dental adequados. Os tratamentos realizados foram: triancinolona em orabase, dexametasona, hexamidina, policresuleno, amlexanox. anestésicos, antibióticos tópicos associados a corticosteroides e corticosteroide oral. Já fez uso de produtos naturais: extrato de alcaçuz, própolis e homeopáticos. No exame da cavidade oral, detectou-se a presença de várias lesões ulceradas na mucosa bucal e no dorso da língua, que surgiram há uma semana (Figura 90.1).

A FIGURA 90.1 (A e B)

Presença de várias lesões ulceradas, arredondas ou ovaladas, na mucosa jugal e no dorso da língua, com bordas hiperemiadas, algumas maiores, com fundo brancacento, com aspecto necrótico e dolorosas

QUESTÕES De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Qual o diagnóstico clínico? 2. Qual seria a conduta terapêutica neste momento? 3. Quais exames complementares você solicitaria para esta paciente? 4. Quais foram as condutas e a resposta terapêutica após os resultados dos exames solicitados?

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CASO

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Caso 90 • Aftose de Repetição • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 90

1. Ulceração aftosa recorrente (UAR), forma maior ou síndrome de Sutton. A estomatite aftosa é uma doença altamente prevalente, que pode atingir cerca de 30% da população mundial. Quando esta afecção é recorrente, teremos a UAR, que se apresenta como úlcera única ou múltiplas, dolorosas. A etiologia ainda não está totalmente elucidada. Podem surgir espontaneamente ou após mínimo trauma e cicatrizam-se espontaneamente. Fatores predisponentes, além de trauma, estresse e alimentos (p. ex., alimentos condimentados, chocolate, amendoim e produtos com glúten). As lesões ulceradas são pequenas, arredondadas ou ovaladas, com margens enantematosas e região central necrótica. Clinicamente, são classificadas em três formas clínicas: Menor: é a forma mais prevalente (80% dos casos). As lesões mucosas são únicas ou múltiplas, pouco dolorosas, com diâmetro de até 1cm e desaparecem espontaneamente em até duas semanas e não deixam cicatrizes. Acometem, principalmente, mucosa bucal e lábios. Maior ou síndrome de Sutton: 10% a 15% dos casos. A dor mostra-se mais intensa e o tamanho das lesões é maior que 1cm de diâmetro. Pode levar até seis semanas para involuir e costuma deixar cicatriz. Diferentemente da forma menor, esta acomete qualquer região da boca. Herpetiforme: mais rara (5% a 10% dos casos). Clinicamente, apresenta-se como úlceras puntiformes múltiplas, em geral de 1 a 3mm, podendo coalescer, lembrando as lesões de herpes simples. Acomete qualquer região da boca, desaparece em até 14 dias e não deixa cicatrizes. O diagnóstico para a paciente foi clínico. Foram afastadas hipóteses de trauma (não apresenta aparelho ortodôntico), dentes pontiagudos e/ou quebrados ou próteses. Os primeiros episódios ocorrem antes dos 30 anos de idade, o que é observado na literatura. Nega história familiar, embora a UAR seja frequente em parentes de primeiro grau. A paciente não é tabagista – destaca-se que a UAR é rara em fumantes, que frequentemente têm mucosa espessada ou metaplasia escamosa. O diagnóstico de doença de Behçet foi excluído pela ausência de úlceras genitais associadas às orais. Não apresentava imunossupressão ou deficiências de ferritina, vitamina B12 ou ácido fólico. Não havia sintomas clínicos, como diarreia, que poderiam estar correlacionadas com doença de Crohn. O diagnóstico diferencial com doença celíaca (DC) ainda não tinha sido realizado. 2. Neste momento, o principal objetivo é reduzir o quadro álgico e permitir que a paciente possa voltar a se alimentar, além de diminuir a frequência dos episódios. Em seguida, será apresentada uma breve revisão de todos os medicamentos passíveis de serem utilizados: Corticosteroides tópicos: principais arsenais terapêuticos. Inibem a resposta inflamatória induzida por agentes mecânicos, químicos ou imunológicos. Por exemplo, triancinolona em orabase, dexametasona elixir (0,5mg em 5mL para bochechos), triancinolona tópica 0,1%, aplicadas até quatro vezes ao dia e dipropionato de clobetasol (em lesões maiores ou refratárias). Não devem ser usados em casos de herpes. Anestésicos tópico: como lidocaína 2%. Orientar o paciente para o risco de novas lesões durante o período de anestesia.

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Ética em Gastrenterologia

Mario Benedito Costa Magalhães

Paciente do sexo feminino, 25 anos de idade. Deu entrada no setor de emergência de um pequeno hospital queixando-se de intenso mal-estar, com dores no corpo e articulares. Apresentava-se hipotensa (90×30mmHg) e taquicárdica (130bpm). Relatava urina um pouco escurecida. Quando perguntada sobre algum antecedente importante, relatou que há cerca de 60 dias, dentro de um grupo de amigos, haviam decidido realizar algumas tatuagens, quando então houve compartilhamento da mesma agulha por todos. O médico que a assistiu na primeira consulta prescreveu solução salina e orientou para a enfermagem que avaliasse com frequência os sinais vitais. O plantão estava encerrando-se e, como tudo aparentava estar calmo, este médico, em virtude de compromissos previamente assumidos, deixou o plantão 30min antes do horário previsto, não aguardando a chegada do próximo plantonista, que atrasou 15min em razão problemas em seu carro, o que foi devidamente notificado. Ao assumir os pacientes no plantão, verificou que na ficha de atendimento da paciente em questão estava anotado apenas “hipotensão” e “soro fisiológico EV 500mL rápido” – nada mais havia sido anotado e não tinham sido solicitados quaisquer tipos de exames. Apesar da prescrição, a paciente manteve-se com importantes alterações dos sinais vitais e, ficou evidente a presença de icterícia com impregnação de pele e mucosas, fato este alertado pela enfermagem ao plantonista. Foram solicitados exames laboratoriais, que evidenciaram aminotransferases alteradas (acima de 10 vezes o limite superior de normalidade) e hiperbilirrubinemia (total n = 19mg/dL, conjugada = 9mg/dL), e o tempo de ativação da protrombina era de 20s (valor de referências = 13s). Por ser o único médico de plantão e morar próximo do hospital, ele se ausentou do plantão para poder almoçar em casa. Nesse período, com o médico ausente e nenhum outro para substituí-lo, a paciente evoluiu com choque. Os profissionais de enfermagem não estavam conseguindo contato por telefone com o plantonista e tentaram controlar a condição da paciente da melhor forma possível. Alguns minutos depois, retornando ao plantão, o plantonista foi alertado para o fato de que a paciente havia apresentado rebaixamento de consciência, o que motivou sua inserção no Sistema Único de Saúde (SUS) Fácil. Por fim, a moça foi encaminhada para um hospital de referência em ambulância e acompanhada apenas por um técnico de enfermagem, sem relatório médico sobre o estado da paciente.

QUESTÃO De acordo com o caso apresentado, disserte: 1. Ocorreram transgressões ao Código de Ética Médica? Quais?

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CASO

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Caso 100 • Ética em Gastrenterologia • Respostas

R E S P O S TAS

Caso 100

1. As discussões sobre ética não poderão ser desenvolvidas sem uma breve análise de seus conceitos filosóficos. O termo ética está diretamente associado ao termo moral e significam, respectivamente, caráter e costumes. Portanto, a ética representa o modo de ser de cada um, especialmente quando lida com as situações de vida, convivência e relacionamento com outras pessoas. Trata-se, portanto, de um comportamento pessoal que presume a liberdade de escolha, ou seja, um ato voluntário e consciente. No sentido prático, as finalidades da ética e da moral são muito semelhantes. Ambas são responsáveis por construir as bases que irão guiar a conduta de uma pessoa, determinando seu caráter, o altruísmo e as virtudes, bem como servirão para ensinar a melhor forma de agir e de se comportar em sociedade. Ser ético é agir dentro de padrões convencionais, procedendo de modo a não prejudicar o próximo; é cumprir os valores estabelecidos pela sociedade onde vive. Os princípios morais, como honestidade, bondade, respeito e virtude, determinam o sentido moral de cada indivíduo. Em sociedade, os valores morais são essenciais, pois ditam o comportamento, a forma de interação entre os membros daquele grupo e a ordem do cotidiano social. Em síntese, a prática da ética e o comportamento moral são virtudes inerentes à atividade do médico, pois o objeto de suas ações sempre será o bem do próximo. O Código de Ética Médica (CEM) é um código de condutas éticas e morais consideradas como as melhores para o bom exercício da medicina no âmbito social e técnico, o qual é estabelecido após terem sido ouvidos seus pares e os diversos segmentos da sociedade. O CEM tem sido periodicamente revisado, sendo o atual editado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) conforme Resolução do CFM no 2217/2018, e sua vigência teve início em 30 de abril de 2019. O CEM é composto como demonstrado na Tabela 100.1.

Tabela 100.1 Elementos que compõem o Código de Ética Médica vigente Elementos que compõem o Código de Ética vigente

CEM 2018

Princípios fundamentais

Direitos dos médicos

Normas deontológicas (deveres)

117

Disposições gerais

Total

158

CEM: Código de Ética Médica.

Normas diceológicas representam conceitos filosóficos que servirão para fundamentar os deveres e os direitos do médico, os quais estão regulamentados no CEM pelos artigos que compõem os Capítulos I (Princípios Fundamentais) e II (Direitos dos Médicos). Ambos têm papel de orientação e direcionamento para o médico e não assumem caráter punitivo. Princípios Fundamentais apresenta os melhores componentes da ética e da moral que direcionam o exercício da medicina. É constituído por 26 incisos. Já o Capítulo Direitos dos Médicos compõe-se de 11 incisos, que são caracterizados por números romanos. Destacam-se alguns dos Princípios Fundamentais: I. A medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.

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II. O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. V. Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade. VII. O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. XXI. No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. Quanto aos Direitos dos Médicos, destacam-se: É direito do médico: II. Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente [...] IV. Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar a própria saúde ou a do paciente, bem como a dos demais profissionais. Nesse caso, comunicará imediatamente sua decisão à comissão de ética e ao Conselho Regional de Medicina [...] IX. Recusar-se a realizar atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência. As normas deontológicas são 117 e encontram-se distribuídas em 10 capítulos. A deon tologia representa o conjunto de princípios e regras de conduta ou deveres de uma determinada profissão que, caso venham a ser transgredidas pelo profissional no exercício de sua atividade profissional, são passíveis de ação punitiva por entidades constituídas por seus pares. As punições poderão ser aplicadas conforme estipula a Lei Federal no 3.268/57, em seu artigo 22, de modo que, após a devida tramitação processual regida pelo Código do Processo Ético Profissional, o médico poderá ser punido do seguinte modo: Art. 22. As penas disciplinares aplicáveis pelos Conselhos Regionais aos seus membros são as seguintes: a) advertência confidencial em aviso reservado; b) censura confidencial em aviso reservado; c) censura pública em publicação oficial; d) suspensão do exercício profissional até 30 (trinta) dias; e) cassação do exercício profissional, ad referendum do Conselho Federal. Nas normas deontológicas, todos os 10 capítulos que incluem os artigos deontológicos se iniciam com a frase É vedado ao médico. A seguir, serão destacados de cada capítulo os artigos de maior interesse para a gastrenterologia, acrescidos de exemplos e comentários. Capítulo III – RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL. É vedado ao médico: Art. 1o Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia, imprudência ou negligência. Parágrafo único. A responsabilidade médica é sempre pessoal e não pode ser presumida.

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Este artigo é dos mais importantes no que se refere ao exercício da Medicina e é necessário e fundamental que o médico conheça os seguintes conceitos: IMPERÍCIA = não saber fazer algo. Age com imperícia o médico que realiza em seu paciente qualquer ato sem conhecer direito o procedimento ou conduta a ser tomada. Ex.: realizar um procedimento (ex.: endoscopia) sem comprovar o devido treinamento. IMPRUDÊNCIA = adotar conduta sem cautela ou zelo. Ser imprudente é saber fazer algo, mas, em o fazendo, não toma o devido cuidado. Ex.: realizar uma biópsia endoscópica em paciente anticoagulado, sem ter feito anamnese prévia ao exame. NEGLIGÊNCIA = deixar de fazer algo que deveria ser feito. Ex.: médico de plantão quando chamado para atender paciente grave com hemorragia digestiva alta deixou de comparecer a tempo para as providências porque estava assistindo à televisão. o Art. 2 Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivas da profissão médica. Ex.: determinar, por telefone, sem exame direto do paciente, que profissionais de saúde realizem em paciente sob responsabilidade do médico procedimentos ou prescrições exclusivas da ação do médico (Ato Médico). Art. 8o Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes internados ou em estado grave. Ex.: médico que assumiu plantão de enfermaria decidiu ir ao banco ou almoçar fora do ambiente hospitalar sem deixar médico substituto. o Art. 9 Deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de substituto, salvo por justo impedimento. Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta ou ilegível, sem a devida identificação de seu número de registro no Conselho Regional de Medicina da sua jurisdição, bem como assinar em branco folhas de receituários, atestados, laudos ou quaisquer outros documentos médicos. Art. 18. Desobedecer aos acórdãos e às resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina ou desrespeitá-los. Ex.: Resolução CFM 1.638/2002 que define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

Capítulo IV – DIREITOS HUMANOS. É vedado ao médico: Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte. Obs.: para isso, é obrigação do médico elaborar um termo de consentimento informado e esclarecido Capítulo V – RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES. É vedado ao médico: Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Obs.: este artigo refere-se especialmente aos conceitos de Ortotanásia, Distanásia e Eutanásia, os quais são detalhadamente analisados pela Resolução CFM 1.995/12. Capítulo VII – RELAÇÃO ENTRE MÉDICOS. É vedado ao médico: Art. 50. Acobertar erro ou conduta antiética de médico. Ex: permitir que seu nome seja incluído para efeito de cobrança como auxiliar de procedimento do qual não participou. Art. 54. Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico de paciente, desde que autorizado por este ou por seu representante legal. Ex.: o prontuário e seus dados pertencem ao paciente; o médico ou a instituição têm a responsabilidade e a obrigação de sua guarda.

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SOBRE A ORGANIZADORA

Vera Lúcia Ângelo Andrade

Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Casos Comentados de Gastrenterologia e Hepatologia é composto

Einstein, SP.

por 100 casos clínicos mais comuns da prática clínica de uma forma

Especialista em Medicina do Trabalho pela

simples e real. Enriquecido com gráficos, ilustrações, mapas, fotogra-

Endoscopia Digestiva.

siopatológicas, do estabelecimento da propedêutica diagnóstica e de

Membro do Conselho Consultivo da

sua abordagem mais provável, seja clínica ou terapêutica, incluindo

Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e

cirúrgica. Cada caso clínico exemplifica como fazer, com base em por

Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro da American Gastroenterological Association (AGA). Membro da American Neurogastroenterology and Motility Society (ANMS).

descortina desta experiência.

Coordenadora Médica do Setor de Motilidade da Clínica, Serviço Diagnóstico em Gastroenterologia (Sedig), Belo Horizonte, MG. Áreas de interesse Gastrenterologia Hepatologia

Prebióticos e Probióticos – Atualização e Prospecção, 2a ed. Célia L. L. Ferreira Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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