Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2ª edição by Editora Rubio

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Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

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O Exame Clínico do Paciente Vascular

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Farmacologia na Cirurgia Vascular

SOBRE OS ORGANIZADORES

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Avaliação Pré-operatória e Anestesia para Cirurgia Vascular

Cleusa Ema Quilici Belczak

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Métodos Não Invasivos para o Diagnóstico das Doenças Vasculares

Diretora do Centro Vascular João Belczak, Maringá – PR.

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Angiografias

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Próteses, Enxertos Vasculares e suas Complicações

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Insuficiência Arterial Crônica das Extremidades

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Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão

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Aneurismas

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Dissecção Aórtica

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Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana

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Insuficiência Vascular Visceral

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Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea

Pós-Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

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Hipertensão Renovascular e Acessos Vasculares para Hemodiálise

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Vasculites na Prática Médica

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

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Arteriopatias Vasomotoras

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Pé Diabético

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Traumatismo Vascular

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Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias

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Insuficiência Venosa Crônica

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Linfedemas, Linfangites e Erisipelas

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Úlceras de Perna

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Angiodisplasias, Tumores e Outras Patologias Vasculares

Doutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

Sergio Quilici Belczak Diretor do Instituto Belczak de Cirurgia Vascular e Endovascular, São Paulo – SP. Diretor do Instituto de Ultrassonografia Vascular de São Paulo. Coordenador do Curso de Aprimoramento em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular do Instituto de Aprimoramento e Pesquisa em Angiorradiologia e Cirurgia Endovascular (Iapace). Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular do Curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, SP.

Igor Rafael Sincos Diretor da Clínica Endovascular São Paulo e Prime Care Medical Complex, São Paulo – SP. Diretor e Fundador do ScIENCE Endovascular, São Paulo – SP. Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Master of Business Administration (MBA) pela University of Pittsburgh, Pittsburgh, EUA. Pós-graduado em Liderança Cirúrgica pela Harvard Medical School, Boston, EUA.

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed. Sergio Quilici Belczak

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Sergio Quilici Belczak

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

Embolizações Vasculares Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Walter Jr. Boim de Araujo Álvaro Razuk Filho Gustavo Paludetto Ronald Fidelis Mateus Picada Corrêa Leonardo Aguiar Lucas

Flebologia Estética

Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Fabiano Luiz Erzinger Rodrigo Kikuchi

Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais das Doenças Vasculares Ney de Almeida Mello

Fundamento de Flebologia – Clínica e Cirúrgica João Batista Thomaz

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Área de interesse Cirurgia Vascular

9 788584 111305

Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz Cleusa Ema Quilici Belczak

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site:

www.rubio.com.br

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Be l c z a ke ta l .Bi z uCo me n t a d o–Pe r g u n t a seRe s p o s t a sCo me n t a d a sd eCi r u r g i aVa s c u l a r ,2ªe d i ç ã o .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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SÉRIE BIZU COMENTADO

Abrangendo diversas áreas do conhecimento, a Série Bizu Comentado destaca-se por apresentar questões criteriosamente selecionadas, comentadas por especialistas e complementadas por ilustrações e esquemas que tornam o estudo dos temas mais didático e agradável. A Série Bizu Comentado foi concebida com a finalidade de auxiliar estudantes de graduação e profissionais que atuam em diversas áreas a se prepararem para concursos públicos e avaliar os conhecimentos adquiridos. O(s) autor(es), o editor e os revisores se empenham para que o texto chegue às mãos do leitor sem incorre ções ou dúvidas. Nem sempre, porém, esse objetivo é alcançado. Se você, leitor, tiver correções ou sugestões a fazer, referentes ao teor desta obra, solicitamos que o faça pelo e-mail bizu@rubio.com.br. Essa interação com o leitor é bem-vinda, e servirá de base para que, em futuras edições, nos aproximemos da almejada excelência.

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Cleusa Ema Quilici Belczak

Sergio Quilici Belczak

Igor Rafael Sincos

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Autores

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Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a edição Copyright © 2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-130-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Foto de Capa © iStock.com/sankalpmaya Editoração Eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ F619 2. ed Perguntas e respostas comentadas de cirurgia vascular / Cleusa Ema Quilici Belczak, Sergio Quilici Belczak, Igor Rafael Sincos. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2019. – Bizu comentado. Bibliografia. ISBN 978-85-7771-079-9 1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos – Doenças. 3. Perguntas e respostas. I. Belczak, Cleusa Ema Quilici. II. Belczak, Sergio Quilici. III. Sincos, Igor Rafael. IV. Título. V. Série. 10-11654 CDD-617.413 NLM-WO 018

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Cleusa Ema Quilici Belczak Diretora do Centro Vascular João Belczak, Maringá – PR. Doutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

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Autores

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A João Belczak Neto, Angiologista e Cirurgião Vascular paranaense, pioneiro em sua região. Foi médico capaz e abnegado no exercício da especialidade que tanto amou. Pai amoroso, amigo e esposo exemplar, deixou a lembrança marcante de um homem cujo caráter será sempre motivo de orgulho para quem teve o privilégio de conviver com ele. Os Autores

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Dedicatória

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Editar um livro prático e útil como este é motivo de grande satisfação. Fazê-lo em parceria com um filho, que herdou de seus pais a mesma paixão pela especialidade da Angiologia e Cirurgia Vascular, e com seu amigo, traz um sentimento ainda mais profundo de gratidão pela vida que muito nos envaidece. Queremos agradecer a oportunidade a nós concedida pela Editora Rubio para viabilizar tal projeto e somos gratos também aos pacientes que solicitamente nos permitiram aprender com suas enfermidades e, principalmente, a todos os nossos mestres médicos pelos ensinamentos agora compilados em forma de perguntas e respostas comentadas nos capítulos que se seguem. Reconhecemos que o aprimoramento na profissão é fundamental. O fortalecimento das sociedades que regem nossa especialidade passa pela competência de todos os seus membros, merecendo nosso aplauso e nossa gratidão pela preocupação constante de vigiar a qualificação científica de seus associados e dos novos especialistas. Valhamo-nos da oportunidade para expressar um muito obrigado a nossos familiares, o irmão Rafael Belczak, a irmã Ilana Sincos, os pais Dr. David Sincos e Maria Cristina Sincos, e o esposo Valdemar Rodrigues de Lima, pela compreensão e tolerância com relação ao tempo abstraído do convívio doméstico durante a realização de um trabalho desse porte. Agradecemos também, de modo especial, ao nosso amigo e mentor, o Prof. Dr. Ricardo Aun, pelos ensinamentos sólidos e pela generosidade ímpar ao nos conceder oportunidades fundamentais para a nossa carreira médica e nosso crescimento profissional. Por fim, reiteramos nossa satisfação para relevar todos que de alguma maneira nos auxiliaram na elaboração desta obra. Os Autores

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Agradecimentos

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A conquista do Título de Especialista marca a mais importante transição na vida do(a) médico(a). De aprendiz, ele(a) passa a ser profissional, com todos os privilégios e responsabilidades inerentes ao Título que conquistou. Porém, o exame para o Título de Especialista não é apenas um exame de habilitação profissional; é também um rito de passagem, no qual jovens profissionais provam aos seus pares que detêm o conhecimento necessário para exercer a Angiologia e/ou a Cirurgia Vascular com segurança. O Título legitima o seu portador perante a sociedade como sendo um Especialista reconhecido em moléstias vasculares. Para conquistar o Título, o(a) candidato(a) tem que vencer várias etapas, desde preparar o Currículo até se submeter ao Exame exigido em edital pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Destas etapas, a que exige disciplina, método e persistência é o estudo aprofundado das disciplinas básicas relacionadas ao sistema circulatório, bem como dos métodos diagnósticos e técnicas terapêuticas que compõem o arsenal de trabalho do angiologista e/ou do cirurgião vascular. Este livro é uma excelente ferramenta de preparação para o Exame de Título. Seu formato em questões e casos clínicos resolvidos, comentados e referenciados condensa em um pequeno volume a quantidade enorme de informações relevantes que só se encontra em livros-texto. Numerosas ilustrações, imagens e tabelas enriquecem o texto, auxiliando o aprendizado e a fixação do conhecimento teórico e sua aplicação prática. Enfim, trata-se de uma ferramenta didática de alta qualidade, não apenas para os aspirantes ao Título, mas também para o profissional em atividade, que ali encontra uma fonte de atua lização de conceitos e técnicas úteis na clínica angiológica e na cirurgia vascular. Como muito bem colocou o Prof. Maffei no Prefácio da 1a edição deste livro: “...a presente obra é uma complementação importante para as ferramentas de estudo e atua lização dos candidatos a exames de especialidade e também daqueles que labutam no dia a dia na Cirurgia Vascular e na Angiologia”. Ricardo Cesar Rocha Moreira Cirurgião Geral e Vascular formado pelo Hospital of Saint Raphael, Yale University School of Medicine, EUA. Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular Prof. Dr. Elias Abrão, Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR.

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Prefácio da Segunda Edição

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Em uma época em que todos os profissionais são continuamente submetidos a avaliações e reavaliações, seja em concursos, seja em exames de ordem ou de títulos de especialista e, no caso dos médicos, diariamente pelos próprios pacientes ou seus familiares, o estudo contínuo e o treinamento na resposta pronta e exata se impõem. Essa necessidade torna-se mais premente em uma época como a nossa, em que existe um conhecimento massificado em todos os assuntos, inclusive médicos, expandido na população por meio da internet, que leva essa população a colocar questões que às vezes exigem atualização e profundidade de conhecimentos. É nesse contexto que um livro como este, de autoria de Cleusa e Sergio Quilici Belczak, juntamente com Igor Rafael Sincos, é muito bem-vindo. A obra traz uma série de questões e casos clínicos não só respondidos, mas também com enriquecimento de informações, o que não torna o livro uma mera receita para execução de exames de testes, mas oferece uma análise de cada assunto, com base em três tratados atualmente adotados pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular para a elaboração de sua prova de título de especialista. As questões estão bem formuladas, o texto é claro, e o conteúdo, abrangente. Ilustrando a maioria das questões há uma rica iconografia de autoria dos próprios autores e recolhida em sua prática clínica, que não só permite o aprendizado de detalhes do diagnóstico das diferentes doenças, como a rememoração da iconografia previamente conhecida e fixação de conhecimentos. Assim, a presente obra é uma complementação importante para as ferramentas de estudo e atualização dos candidatos a exames da especialidade e também daqueles que labutam no dia a dia na Cirurgia Vascular e na Angiologia. Francisco Humberto de Abreu Maffei Professor Emérito da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Doutor em Cirurgia, Livre-Docente e Professor Titular de Cirurgia Vascular da FMB da Unesp. Coordenador do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Santa Catarina, SP.

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Prefácio 1 da Primeira Edição

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Quem se dispõe a dar seu tempo, sempre precioso para os médicos, ao ensino é digno de todos os méritos. E quem já passou pelas agruras de colocar esses ensinamentos em forma de livro sabe o que significa esse desafio. Nesta obra há um objetivo específico: ajudar quem vai se submeter a uma prova, para ser aceito como cirurgião vascular e/ou angiologista. Como é dirigido especificamente à prova da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular, mostra que os autores quiseram prestigiar a nossa tão querida Sociedade. Esse título obtido, além de satisfação pessoal pelo reconhecimento do saber, é também de grande utilidade prática, por ser um instrumento indispensável ao exercício da Medicina, no campo dessas especialidades, em nosso país. Os comentários a cada alternativa também proporcionam o entendimento do “porquê” de aquela ser a opção certa. É de extrema importância que o leitor aceite aquela opção, não apenas por ser informado de que é a resposta correta, como também a compreenda e aprenda. Se acrescermos à utilidade da obra a importância de seus autores no cenário da nossa especialidade, então estará evidenciada a relevância deste trabalho. Gostaríamos também de dizer da nossa satisfação com o fato de o nosso livro sobre Cirurgia Vascular ter sido adotado e utilizado como uma das fontes de referência, o que nos orgulha e, por que não dizer, nos envaidece. Temos certeza de que ele será de muita utilidade para aquilo a que se propõe, pois veio preencher, seguramente, uma lacuna na literatura médica brasileira. Uma publicação destinada ao sucesso, sem dúvida. Carlos José de Brito Ex-chefe da Clínica de Cirurgia Vascular do Hospital da Lagoa, RJ (1996-2002). Livre-Docente em Cirurgia Cardiovascular e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Titular do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós-graduação Médica Carlos Chagas, RJ.

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Prefácio 2 da Primeira Edição

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Capítulo 1

Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular, 1

Respostas, 7 Capítulo 2

O Exame Clínico do Paciente Vascular, 23

Respostas, 27 Capítulo 3

Farmacologia na Cirurgia Vascular, 35

Respostas, 39 Capítulo 4

Avaliação Pré-operatória e Anestesia para Cirurgia Vascular, 45

Respostas, 49 Capítulo 5

Métodos Não Invasivos para o Diagnóstico das Doenças Vasculares, 53

Respostas, 57 Capítulo 6

Angiografias, 63

Respostas, 67 Capítulo 7

Próteses, Enxertos Vasculares e suas Complicações, 73

Respostas, 75 Capítulo 8

Insuficiência Arterial Crônica das Extremidades, 81

Respostas, 85 Capítulo 9

Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão, 95

Respostas, 97 Capítulo 10 Aneurismas, 101

Respostas, 107 Capítulo 11 Dissecção Aórtica, 123

Respostas, 127 Capítulo 12 Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana, 133

Respostas, 137

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Sumário

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Capítulo 13 Insuficiência Vascular Visceral, 145

Respostas, 149 Capítulo 14 Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea, 157

Respostas, 161 Capítulo 15 Hipertensão Renovascular e Acessos Vasculares para Hemodiálise, 167

Respostas, 171 Capítulo 16 Vasculites na Prática Médica, 179

Respostas, 183 Capítulo 17 Arteriopatias Vasomotoras, 187

Respostas, 189 Capítulo 18 Pé Diabético, 195

Respostas, 199 Capítulo 19 Traumatismo Vascular, 207

Respostas, 211 Capítulo 20 Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias, 219

Respostas, 223 Capítulo 21 Insuficiência Venosa Crônica, 235

Respostas, 239 Capítulo 22 Linfedemas, Linfangites e Erisipelas, 249

Respostas, 253 Capítulo 23 Úlceras de Perna, 261

Respostas, 265 Capítulo 24 Angiodisplasias, Tumores e Outras Patologias Vasculares, 273

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Respostas, 277

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Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

1. Para o reconhecimento e o tratamento da sín drome compartimental, o conhecimento anatômi co dos compartimentos da perna é de fundamen tal importância. Qual das alternativas a seguir em relação a essa anatomia está correta?

B. As veias comunicantes da perna comunicam o sistema profundo, subfascial, ao sistema super ficial, suprafascial

A. Existem quatro compartimentos na perna: ante rior, posterior, lateral e medial

D. A veia safena magna (interna) se origina da veia marginal medial, passa anteriormente ao maléo lo medial e termina na veia femoral, medialmen te à artéria femoral

B. A principal função dos músculos do comparti mento lateral é a eversão do pé

C. É muito rara a comunicação entre as veias safe nas magna (interna) e parva (externa)

C. Os músculos tibial anterior, extensor longo dos dedos e fibular longo fazem parte do comparti mento anterior

E. A veia poplítea acompanha a artéria poplítea, em plano mais profundo e mais medial

D. Os nervos fibular profundo e superficial perma necem, na totalidade de seus trajetos, no com partimento lateral

4. A respeito das correlações anatômicas dos vasos da cintura escapular e membros superiores é incorreto afirmar:

E. O músculo flexor longo do hálux faz parte do compartimento medial

A. O ducto torácico tem trajeto anterior à artéria subclávia esquerda e desemboca no ângulo for mado entre a junção das veias subclávia e jugu lar interna, ângulo de Pirigoff

2. Assinale a alternativa que se refere ao limi te anatômico da transição artéria subclávia/artéria axilar e artéria axilar/artéria braquial, respectiva mente: A. Borda lateral do músculo peitoral maior, borda superior do músculo redondo menor B. Borda lateral da primeira costela, borda inferior do músculo redondo maior C. Borda medial do músculo peitoral menor, borda superior do músculo redondo menor D. Borda lateral da primeira costela, borda inferior do músculo peitoral menor E. Borda lateral do músculo peitoral menor, borda inferior do músculo redondo maior 3. Em relação à anatomia venosa dos membros inferiores é correto afirmar: A. A veia safena parva passa anteriormente ao ma léolo lateral e, na maioria das vezes, termina na veia poplítea, lateralmente ao nervo tibial

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B. O nervo frênico acompanha a borda anterome dial do músculo escaleno anterior C. O nervo laríngeo recorrente, ramo do nervo vago, à direita contorna a artéria subclávia e à esquerda contorna o arco aórtico D. As veias cefálica e basílica se fundem com as veias braquiais, dando origem à veia axilar E. A artéria subclávia se dirige lateralmente entre os músculos escaleno anterior e médio poste riormente à veia subclávia 5. Uma das complicações mais temidas pelos ci rurgiões vasculares após a correção de aneurisma de aorta é a paraplegia. Assim, o conhecimento da irrigação da medula espinal é de fundamental importância. A artéria radicular magna (artéria de Adamkiewicz) é um dos principais ramos de irriga ção da medula. Assinale entre quais vértebras mais comumente ela se origina:

Capítulo 1

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

A. T1 e T4 B. C4 e C7 C. T6 e T9 D. T9 e T12 E. L1 e L3 6. O nervo safeno interno é proveniente de que nervo e apresenta qual função principalmente? A. Genitofemoral; sensitiva B. Femoral; motora C. Tibial; mista D. Genitofemoral; motora E. Femoral; sensitiva 7. São ramos tributários possíveis da croça da veia safena magna, exceto: A. Veia epigástrica inferior B. Veia safena acessória anterior C. Veia pudenda externa D. Veia safena acessória posterior E. Veia circunflexa ilíaca superficial 8. Qual das alternativas a seguir, em relação às veias perfurantes, é incorreta? A. As veias perfurantes da perna geralmente apre sentam duas valvas

o medial, composto pela veia femoral e nódulos linfáticos B. O assoalho do trígono femoral é composto pelos músculos iliopsoas e pectíneo, sendo seu limite medial formado pelo músculo adutor longo C. Depois da passagem pelo hiato do músculo adu tor magno, os vasos femorais passam a se cha mar poplíteos D. No acesso à artéria poplítea supragenicular, ge ralmente se procede à dissecção romba entre o músculo sartório, posteriormente, e o músculo vasto medial, anteriormente E. No acesso à artéria poplítea supragenicular de ve-se atentar para não lesionar o nervo safeno, pois ele emerge na borda posterior do músculo sartório 10. Qual das alternativas a seguir, em relação aos acessos cirúrgicos mais comumente utilizados para a exploração arterial, é incorreta? A. O acesso para a artéria braquial deve ser feito por meio do sulco formado pelos músculos bí ceps braquial e tríceps braquial, atentando-se para o nervo mediano, que inicialmente é lateral à artéria e a cruza anteriormente, tornando-se medial

B. Na coxa, na altura do hiato do músculo adutor magno, encontra-se a perfurante de Dodd

B. Para a abordagem proximal da artéria subclávia intratorácica preconizam-se, à esquerda, toraco tomia no terceiro ou quarto espaço intercostal e, à direita, esternotomia mediana

C. As perfurantes diretas deságuam nos troncos venosos profundos; as indiretas deságuam em veias musculares

C. No acesso lateral à artéria poplítea infragenicular deve-se atentar para não lesionar o nervo fibular comum, pois ele contorna a cabeça da fíbula

D. A veia perfurante de Boyd geralmente conecta a veia safena magna às veias tibiais posteriores ou ao tronco tibiofibular no nível da tuberosidade da tíbia

D. O acesso anterior à artéria tibial anterior é reali zado geralmente entre os músculos tibial anterior e extensor longo do hálux

E. As veias perfurantes de Cockett conectam a veia safena magna às veias tibiais posteriores; a primeira se situa atrás do maléolo medial, e a terceira, a aproximadamente 16cm da região plantar 9. Qual das alternativas a seguir, a respeito da anatomia vascular dos membros inferiores, é incorreta? A. A bainha femoral apresenta três compartimen tos: o lateral, que é composto pelo nervo femoral; o intermediário, composto pela artéria femoral; e

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E. No acesso lateral à artéria fibular, seccionando- se a fíbula, encontramos a artéria entre os mús culos fibular longo e flexor longo dos dedos 11. Tratando-se dos segmentos anatômicos da artéria vertebral, quais os segmentos mais facil mente abordáveis em cirurgia? A. V1 e V3 B. V1 e V2 C. V2 e V3 D. V3 e V4 E. V1 e V4

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Respostas

Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular 1. Resposta B

Compartimento anterior

mio, e não existem estruturas arteriais importantes. É facilmente palpável clinicamente e pode também ser sede de síndromes compartimentais. Esse comparti mento é uma excelente fonte de retalhos musculares para cobertura de lesões de partes moles nos terços proximal e médio da perna. O compartimento pos terior profundo contém os músculos inversores do pé (tibial posterior) e os flexores plantares dos de dos (flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux). O nervo tibial posterior e as artérias fibular e tibial posterior ficam englobados nesse compartimento e contribuem frequentemente para a ocorrência de síndrome compartimental. O compartimento lateral comporta os músculos fibular longo e fibular curto, responsáveis pela eversão do pé.1

M. tibial anterior

M. extensor longo dos dedos N. fibular profundo; A. e V. tibiais anteriores

M. extensor longo do hálux Septo intermuscular anterior da perna

Membrana interóssea da perna

M. tibial posterior

N. fibular superficial M. fibular curto

N. safeno Compartimento posterior profundo

Compartimento lateral

V. safena magna

M. fibular longo

M. flexor longo dos dedos Septo intermuscular posterior da perna

N. tibial; A. e V. tibiais posteriores

M. flexor longo do hálux Compartimento posterior superficial A. fibular

M. gastrocnêmio M. sóleo

Figura 1.1 Compartimentos da perna

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N. sural

V. safena parva

RESPOSTAS

A perna se divide em quatro compartimentos: ante rior, lateral, posterior profundo e posterior superficial (Figura 1.1). O compartimento anterior contém os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e dos dedos, responsáveis primariamente pela dorsifle xão do pé e do tornozelo. O nervo fibular, após con tornar o colo da fíbula, se divide em superficial e pro fundo, que permanecem no compartimento anterior em boa parte do trajeto. Pela localização bastante proeminente, esse compartimento é frequentemente acometido pela síndrome compartimental, tanto nas fraturas expostas como nas fechadas. No comparti mento posterior superficial se encontra a musculatu ra flexora plantar do pé, como o sóleo e o gastrocnê

Capítulo 1

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

2. Resposta B

anteriormente ao maléolo medial. Acompanhada na maior parte de seu trajeto pelo nervo safeno, re cebe inúmeras perfurantes, que a ligam com o sis tema profundo (Figura 1.3B). No trígono femoral, ela atravessa a fáscia crivosa e desemboca na veia femoral, medialmente à artéria femoral.3

A artéria subclávia é dividida em três segmentos anatômicos, a partir da sua posição em relação ao músculo escaleno anterior: a primeira porção com preende sua origem até a borda medial do múscu lo escaleno anterior; a segunda porção tem traje to posterior ao músculo; e a terceira porção vai da borda lateral do músculo escaleno anterior à borda lateral da primeira costela, quando ela passa a se chamar artéria axilar.

4. Resposta D O ducto torácico, anteriormente à artéria subclávia esquerda, desemboca no ângulo formado entre a junção da veia subclávia e jugular interna, o chama do ângulo de Pirigoff.

Da mesma forma, a artéria axilar é dividida em três segmentos em relação ao músculo peitoral menor: sua primeira porção se situa entre a margem lateral da primeira costela e a borda superior do múscu lo peitoral menor; a segunda porção é posterior ao músculo, e a terceira porção se estende da borda lateral desse músculo até a margem inferior do mús culo redondo maior, limite anatômico da artéria axi lar e da artéria braquial.2

O nervo frênico, formado por fibras motoras que derivam de C3, C4 e C5, desce à frente do músculo escaleno anterior e passa junto ao pericárdio para se distribuir no diafragma. A veia basílica, na margem inferior do músculo re dondo maior, se funde com as veias braquiais, for mando a veia axilar (Figura 1.4). A veia cefálica passa no sulco deltopeitoral e penetra o trígono claviculo peitoral, perfurando a membrana costocoracoide e desembocando na veia axilar.

3. Resposta D A veia safena parva passa posteriormente ao maléo lo lateral e, na maioria das vezes, termina na veia po plítea, medialmente ao nervo tibial (Figura 1.3A). As veias comunicantes ligam veias no mesmo plano; já as veias perfurantes perfuram a fáscia e comunicam as veias do sistema profundo com as veias do siste ma superficial (Figura 1.3B). É frequente a comuni cação da veia safena magna com a parva, por meio da veia safena acessória medial (veia de Giacomini). No cavo poplíteo, a veia poplítea se encontra mais superficial e lateral à artéria poplítea, ficando medial ao nervo tibial (Figura 1.3A). A veia safena magna (interna) se origina da veia marginal medial e passa Músculo grácil Músculo semitendíneo Músculo semimembranoso

As artérias subclávias apresentam um trajeto ascen dente e arqueado, dirigindo-se lateralmente no hia to escalênico (entre os músculos escalenos anterior e médio) até a borda da primeira costela. As veias subclávias passam à frente do músculo escaleno an terior; portanto, anteriormente à artéria subclávia.2 5. Resposta D Na anatomia da circulação medular, o terço poste rior da medula é nutrido pelas duas artérias espinais posteriores. Os dois terços anteriores são irrigados

Músculo bíceps da coxa

Veia safena magna

Nervo tibial

Veia perfurante

Veia poplítea Artéria poplítea

Veia comunicante

Nervo fibular comum

Veia safena parva Músculo gastrocnêmio, cabeça lateral

Músculo bíceps da coxa, tendão

Veia marginal medial

Veia safena parva

Veia safena parva Veia marginal Veia safena parva

Figura 1.3 (A e B) Anatomia do cavo poplíteo (A). Anatomia das veias safenas na perna (B)

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origina entre T7 e T12, com predileção para os es paços T9-T12 e, em 80% das vezes, da parede pos terolateral esquerda da aorta. Em cerca de 10% das vezes pode surgir entre L2 e L4.3-5 Nervo ulnar

6. Resposta E

Nervo mediano Veia axilar

Veia basílica Veia braquial

Figura 1.4 Deságue da veia basílica

pela artéria espinal anterior, que é descontínua e nutre a medula por três segmentos distintos: o seg mento acima de T2, constituído de ramos da artéria vertebral e tronco tireocervical esquerdos e por três a cinco artérias radiculares anteriores; o segmento entre T3 e T7, constituído por uma ou duas artérias radiculares anteriores; e um segmento abaixo de T7, formado por três a cinco artérias radiculares, entre essas a artéria radicular magna (artéria de Ada mkiewicz), a principal nutridora da medula torácica e lombar alta. Em 90% dos pacientes essa artéria se

O nervo safeno é um ramo sensitivo cutâneo do ner vo femoral. Ele segue, no trígono femoral, lateral mente à bainha femoral. Superficializa-se no canal dos adutores, atravessando a fáscia muscular da coxa entre os músculos sartório e grácil, e a partir daí acompanha a veia safena magna até o pé. Em aproximadamente um quinto dos indivíduos, o nervo forma um plexo em torno da safena na perna. Esse conhecimento tem aplicação prática para a ci rurgia de varizes com fleboextração da safena, pois a retirada da veia no sentido próximo-distal diminui a incidência de lesões nervosas e, consequentemen te, quadros de anestesia ou parestesia da face me dial da perna e do dorso do pé.6 7. Resposta A Apesar das variações anatômicas, as veias tributárias da croça da safena (Figura 1.7A e B), em número de 3 a 10, apresentam fundamental importância na cirurgia de varizes, uma vez que, sendo o seu tratamento cirúrgico parcial, deixando tributárias incompetentes, há grandes chances de recidiva (Fi gura 1.7C). Em estudo de dissecções de croça, foi encontrado o deságue de tributárias nas proporções apresentadas na Tabela 1.7.

Veia circunflexa ilíaca superficial Veia epigástrica superficial

Veia pudenda externa Veia safena acessória anterior Veia safena interna

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Figura 1.7 (A a C) Tributárias da croça da veia safena magna (A) (continua)

Respostas – Capítulo 1 – Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

Veia circunflexa ilíaca superficial

Veia epigástrica superficial

Veia pudenda externa

Veia safena acessória Veia linfonodal Veia safena interna

Figura 1.7 (A a C) (continuação) Croça da veia safena magna (B). Flebografia evidenciando coto residual de safena com tributárias insuficientes e volumosas varizes na região (C) Tabela 1.7 Deságue das veias tributárias da croça

da safena, em porcentagens Veia pudenda externa

100%

Veia epigástrica superficial

100%

Veia circunflexa ilíaca superficial

99%

Veia safena acessória anterior

94%

Veia safena acessória posterior

20%

Veias linfonodais

19%

As veias circunflexa ilíaca profunda e epigástrica inferior são tribu tárias constantes da veia ilíaca externa, importantes como vias de colateralização com o sistema da veia cava superior.6

8. Resposta E As veias perfurantes drenam o sistema venoso su perficial para o profundo por intermédio da fáscia muscular. Essas veias possuem, geralmente, duas valvas, uma na sua origem e outra no seu fim, o que impede que o sangue reflua do sistema profundo para o superficial. Elas são ditas diretas, quando de ságuam nos troncos venosos profundos, e indiretas, quando se lançam nas veias musculares. As veias de Cockett (Figura 1.8) são veias perfuran tes diretas que comunicam a veia safena acessória posterior com as veias tibiais posteriores. São três

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grupos venosos, denominados I, II e III, de distal para proximal. A primeira se localiza posterior ao maléolo medial; a segunda, de 13 a 14cm da região plantar; e a terceira, de 16 a 17cm, posteriores à borda medial da tíbia. São muito importantes, uma vez que drenam a área mais acometida por altera ções tróficas em pacientes portadores de insuficiên cia venosa crônica. A veia perfurante de Boyd (Figura 1.8), no nível da tuberosidade da tíbia, atravessa a fáscia muscular que cobre a inserção do músculo solear na tíbia, conectando a veia safena magna às veias tibiais pos teriores, ao tronco venoso tibiofibular ou, menos comumente, à veia poplítea. A veia perfurante de Dodd (Figura 1.8) é considera da a principal da coxa pela frequência com que se torna incompetente, e comunica, na altura do hiato do músculo adutor magno, a veia safena magna e suas tributárias com a veia femoral.6 9. Resposta A A bainha femoral, prolongamento da fáscia transver sal abdominal, possui três compartimentos (Figura 1.9A): o lateral, composto pela artéria femoral e ramo femoral do nervo genitofemoral; o intermediário,

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composto pela veia femoral; e o medial, composto pelos vasos e nódulos linfáticos profundos. O nervo femoral, apesar de contido no trígono femoral, não faz parte da bainha femoral.

O trígono femoral apresenta como limite superior o ligamento inguinal; como limite lateral a borda medial do músculo sartório; e como limite medial o músculo adutor longo. O assoalho é formado pelos músculos iliopsoas e pectíneo (Figura 1.9B). Após a passagem pelo hiato do músculo adutor mag no, os vasos femorais passam a se chamar poplíteos. No acesso supragenicular medial à artéria poplítea, a incisão longitudinal é realizada sobre a depressão palpável entre os músculos vasto medial acima e o músculo sartório abaixo. Por meio da dissecção rom ba entre esses obtém-se acesso à artéria poplítea. Deve-se atentar para não lesionar o nervo safeno, pois esse emerge na borda posterior do sartório em direção à veia safena magna, próximo ao joelho.7

Veia perfurante de Dodd Veia safena interna Veia perfurante de Boyd

10. Resposta E Na via de acesso para a artéria braquial, a incisão da pele é realizada no sulco formado entre os músculos bíceps braquial e tríceps braquial. Afastando-se late ralmente o bíceps braquial, o feixe vasculonervoso é evidenciado sob uma bainha aponeurótica. O nervo mediano deve ser cuidadosamente reparado, pois a artéria está em um plano mais medial e posterior a esse (Figura 1.10A).

Veia safena acessória posterior Veias perfurantes de Cockett

Nos casos de necessidade de acesso às artérias sub clávias em sua origem, à esquerda, preconiza-se abor

Figura 1.8 Principais veias perfurantes do membro inferior

Limite superior: ligamento inguinal Assoalho: músculo pectíneo

Bainha femoral

Assoalho: músculo iliopsoas Limite medial: músculo adutor longo

Veia femoral

Limite lateral: músculo sartório Nervo femoral

Artéria femoral

Figura 1.9 (A e B) Anatomia da bainha femoral (A). Anatomia do trígono femoral (B)

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Respostas – Capítulo 1 – Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

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Artéria braquial

Veia braquial

Músculo tríceps braquial

raquial

Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

dagem por meio de toracotomia esquerda, realizada no terceiro ou quarto espaço intercostal, podendo estar associado ao acesso transclavicular. Já para o acesso ao tronco braquicefálico e subclávia proximal direita preconiza-se a esternotomia mediana. No acesso anterior à artéria tibial anterior, esta se encontra logo acima do periósteo, entre os múscu los extensor longo do hálux e extensor longo dos dedos, lateralmente, e o músculo tibial anterior, me dialmente. No acesso lateral à artéria poplítea infragenicular, com ou sem secção de segmento ósseo, deve-se atentar para não lesionar o nervo fibular comum, uma vez que ele contorna a cabeça da fíbula no sentido posterior para anterior. Já no acesso late ral à artéria fibular, após a secção da fíbula, essa se encontra entre os músculos tibial posterior e flexor longo do hálux (Figura 1.10B).2,5,7,8

Nervo mediano

11. Resposta A Uma vez que os segmentos V2 e V4 estão contidos em estruturas ósseas, eles são de difícil exposição cirúrgica, com o acesso limitado a situações de con tenção de hemorragias traumáticas. Com o advento da cirurgia endovascular, passou a ser muito rara a necessidade de abordagem cirúrgica desses seg mentos. Os segmentos V1 e V3 assumem maior importância, por se tratar de porções da artéria vertebral cirurgi camente abordáveis (Figura 1.11).8-10

V4–da membrana atlanto-ocipital até a formação do tronco basilar V3–saída do forame transverso de C2 até a membrana atlanto-ocipital

Músculo tibial posterior

Músculo bíceps braquial

Veia basílica

Artéria Veia V2–intratransversário fibular fibular

Artéria braquial V1–da origem até a entrada no forame transverso

Veia braquial Nervo ulnar

Fíbula Músculo tríceps braquial

Músculo flexor longo do hálux

Figura 1.11 Segmentos anatômicos da artéria vertebral Músculo tibial posterior

Artéria fibular

Veia fibular

A artéria femoral profunda se origina, em geral, la teralmente na artéria femoral comum, localizando-se posteriormente a artéria e veia femorais, sobre a por ção medial do fêmur. Em sua origem, a artéria femoral profunda é cruzada anteriormente pela veia circunfle xa femoral lateral, a qual pode ser lesionada durante a dissecção entre os vasos femorais (Figura 1.12).8,11

Fíbula

12. Resposta C

Músculo flexor longo do hálux

Figura 1.10 (A e B) Acesso à artéria braquial (A). Acesso lateral à artéria fibular com secção da fíbula (B)

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13. Resposta C A Tabela 1.13 caracteriza as principais vias de acesso para a aorta abdominal e as artérias ilíacas, suas res pectivas vantagens e desvantagens:8,12-14

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Angiografias

1. Avaliando a arteriografia da artéria subclávia (Figura 6.1), assinale a alternativa em que todas as enumerações estão devidamente nomeadas:

2. O sinal da cimitarra é um sinal arteriográfico característico de qual das patologias a seguir? A. Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea B. Doença cística da artéria poplítea C. Tromboangeíte obliterante D. Aneurisma de artéria poplítea

E. Embolia na bifurcação do tronco tibiofibular 3. Assinale a alternativa que se refere ao achado angiográfico comumente encontrado em paciente com isquemia mesentérica não oclusiva: A. Dilatação dos ramos distais das artérias mesen téricas B. Normalidade da vascularização mesentérica C. Trombose da artéria mesentérica superior D. Escoamento venoso aumentado E. Diminuição da vascularização distal das artérias mesentéricas

Figura 6.1 Arteriografia da artéria subclávia direita

A. 1 – artéria torácica suprema; 2 – tronco tireocer vical; 3 – artéria cervical ascendente; 4 – tronco costocervical B. 1 – artéria supraescapular; 2 – tronco tireocer vical; 3 – artéria cervical transversa; 4 – artéria cervical ascendente C. 1 – artéria torácica suprema; 2 – artéria vertebral; 3 – artéria tireóidea inferior; 4 – tronco tireocervi cal D. 1 – artéria torácica interna; 2 – artéria vertebral; 3 – artéria tireóidea inferior; 4 – tronco tireocer vical E. 1 – artéria torácica interna; 2 – artéria vertebral; 3 – artéria cervical transversa; 4 – artéria cervical ascendente

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4. Quanto à utilização da arteriografia nos pa cientes com síndrome do aprisionamento da arté ria poplítea, é correto afirmar, exceto: A. As aquisições de imagem devem ser feitas nas posições anteroposterior e lateral, bilateralmen te, e, com o auxílio do paciente, devem ser rea lizadas com o membro na posição neutra, em dorsiflexão passiva e flexão plantar ativa do pé B. É relativamente comum, nos pacientes sintomá ticos, notar a presença de rica rede de vasos cola terais e algum grau de desvio da artéria poplítea C. Desvio lateral da artéria poplítea e presença de compressão extrínseca arterial às manobras musculares são os achados mais característicos D. A tomografia também tem se mostrado um bom método no auxílio diagnóstico, pois, além das alterações da artéria poplítea, demonstra a sua correlação com os músculos adjacentes

Capítulo 6

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

E. Em alguns casos, a arteriografia pode eviden ciar dilatações pós-estenóticas, aneurismas e até oclusão arterial 5. Assinale a alternativa que é considerada um sinal arteriográfico patognomônico do tumor de corpo carotídeo: A. Sinal de Fontaine B. Sinal da lira C. Sinal da moeda D. Sinal de Shamblin E. Sinal de Luccia 6. Mulher jovem com quadros intermitentes de vertigem e mal-estar apresenta diferença de pres são nos membros superiores. Qual é o exame deci sivo para o diagnóstico? A. Ultrassonografia de carótida B. Eco-Doppler de carótida C. Eco-Doppler transcraniano D. Tomografia de tórax E. Angiografia do arco aórtico com estudo dos troncos supra-aórticos 7. Em um paciente com tromboangeíte oblite rante, como se denomina o sinal indicado com a seta na arteriografia (Figura 6.7)?

A. Sinal de Martorell B. Sinal de Cowie C. Sinal de Fragoso D. Sinal de Villela E. Sinal de Pegneau 8. Em relação aos contrastes utilizados nas an giografias, assinale a alternativa correta: A. O contraste de alta osmolaridade é menos dolo roso quando injetado por via intra-arterial B. Os contrastes isosmolares ao sangue são mais nefrotóxicos e causam menos dor C. A reação anafilática ao contraste depende da quantidade administrada e pode ser prevista pelo teste de sensibilidade D. O contraste de baixa osmolaridade é menos ne frotóxico e causa menos dor E. Os contrastes com iodo não podem ser utiliza dos para exames nas vias biliares 9. Em pacientes com isquemia crônica de mem bros inferiores a angiografia tem como principal objetivo: A. Diagnóstico anatômico da lesão B. Diagnóstico etiológico da lesão C. Complementação propedêutica do caso D. Decisão terapêutica: clínica × cirúrgica E. Programação cirúrgica 10. Em relação ao estudo angiográfico da carótida extracraniana, assinale a alternativa correta: A. Avalia a repercussão hemodinâmica com fideli dade B. O estudo da superfície da placa é intensamente prejudicado C. Comumente subestima estenoses com fluxo tur bulento D. Apresenta risco de comprometimento neuroló gico durante sua realização E. Em geral, não é necessário o estudo concomi tante do sistema vertebrobasilar

Figura 6.7 Arteriografia de paciente com tromboangeíte obliterante

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11. Em um paciente com déficit neurológico cli nicamente associado ao uso de medicações deri vadas do ergot, qual é o achado angiográfico es perado? A. Dissecção da carótida interna

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Respostas

Angiografias 1. Resposta D

7 1

Figura 6.1 Arteriografia de artéria subclávia direita e seus ramos: Artéria torácica interna (1); Artéria vertebral (2); Artéria tireóidea inferior (3); Tronco tireocervical (4); Artéria cervical ascendente (5); Artéria intercostal suprema (6); Artéria supraescapular (7); Tronco costocervival (8)

2. Resposta B Nos pacientes com doença cística da artéria poplí tea, a arteriografia apresenta grande importância no diagnóstico e planejamento terapêutico. Ela de monstra imagens típicas nas fases iniciais da doen ça, quando o vaso ainda está pérvio. A angiografia deverá ser realizada nas projeções anteroposterior e lateral, para que a lesão não passe despercebi da. Se os cistos estiverem posicionados lateral ou

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medialmente à luz arterial, visualiza-se uma esteno se curvilínea, de contornos lisos e regulares, forman do o sinal da cimitarra ou semilua. Quando os cistos envolverem toda a circunferência arterial, aparece a imagem em ampulheta.3,4 3. Resposta E Nos pacientes com isquemia mesentérica não oclu siva, a arteriografia tem implicação diagnóstica e terapêutica, proporcionando uma via de acesso para a infusão de medicamentos vasodilatadores esplâncnicos, como, por exemplo, a papaverina. A angiografia deve ser realizada com a contrastação rápida da aorta e dos vasos mesentéricos, incluindose incidências anteroposterior e lateral, e uma fase venosa tardia, com infusão de contraste no tronco celíaco e na artéria mesentérica superior. Uma artéria mesentérica patente em sua origem exclui o diagnóstico de trombose dessa artéria e, somada à diminuição da contrastação das ramificações distais, caracteriza o diagnóstico de isquemia mesentérica não oclusiva. A normalidade da vascularização mesentérica exclui esse diagnóstico. Há constrição e não dilatação dos ramos distais das artérias mesentéricas. Há diminui ção e não aumento do escoamento venoso, diferen ciando-se da trombose venosa mesentérica por não haver realce da parede intestinal ou extravasamento de contraste para o interior da luz intestinal.5 4. Resposta C A angiografia tem sua importância em diagnóstico e planejamento cirúrgico dos pacientes portadores dessa patologia. Ela deve ser realizada nas posições anteroposterior e lateral da perna, bilateralmente, com o membro na posição neutra e em dorsiflexão passiva e flexão plantar ativa do pé. Os achados mais característicos são o desvio medial da artéria poplítea, possivelmente com estenose e sinais de compressão extrínseca às manobras musculares.

RESPOSTAS

A artéria subclávia é dividida em três segmentos (S1, S2, S3) de acordo com sua posição em relação ao músculo escaleno anterior (pré-, inter- e pós-escalêni co). A artéria emite diversos ramos importantes para a vascularização torácica e cervical (Figura 6.1).1,2

Capítulo 6

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

É também possível encontrarmos a presença de rica rede colateral, dilatações pós-estenóticas, aneurismas e oclusões arteriais. Anomalias flebo gráficas são raras. A tomografia computadoriza da e a ressonância magnética vêm sendo cada vez mais utilizadas, uma vez que, além das alterações arteriais, elucidam as correlações dos vasos com a musculatura adjacente, e são métodos menos invasivos.3 5. Resposta B Nos pacientes com tumor de corpo carotídeo, o emprego da arteriografia por subtração digital

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demonstra o alargamento da bifurcação carotídea pela massa ovoide hipervascularizada (Figura 6.5A), o sinal da lira (instrumento musical de cordas da Antiguidade – Figura 6.5B), considerado patog nomônico dessa patologia. No eco-color-Doppler, modo B, identifica-se massa sólida, alargando a bi furcação carotídea, e observam-se ondas de fluxo turbulento e de baixa resistência no interior da le são hipervascularizada. A angiotomografia (Figura 6.5C) nos permite avaliar as dimensões do tumor, sua extensão cranial e para a área retrofaríngea, assim como evidenciar eventuais multiplicidades.6

Figura 6.5 (A a C) Arteriografia de paciente com tumor de glomo carotídeo, evidenciando o sinal da lira (A). Desenho de uma lira, instrumento musical da Antiguidade (B). Reconstrução angiotomográfica de paciente com tumor de glomo (C)

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6. Resposta E

9. Resposta E

A angiografia por subtração digital tem sido consi derada padrão-ouro para diagnóstico e avaliação de arterite de Takayasu. A aortografia total, que inclui ori gens do arco aórtico, ramos viscerais e artérias ilíacas, e a arteriografia pulmonar são úteis para se avaliar a extensão da doença. A angiotomografia possibilita o reconhecimento das lesões iniciais da parede arte rial e, além de dimensionar o comprometimento do lúmen, tem sido cada vez mais empregada por ser menos invasiva que a angiografia.7

De modo geral, a arteriografia de membros inferio res nos casos de obstrução arterial crônica está indi cada quando se cogita tratamento cirúrgico, fibrino lítico ou angioplastia transluminal percutânea. Uma arteriografia, quando realizada com boa qualidade técnica, fornece informações sobre o local exato da oclusão, a extensão, a multiplicidade de lesões, as condições dos vasos próximos e a circulação cola teral.10

7. Resposta A

No diagnóstico etiológico de isquemia vascular cere bral, o primeiro exame a ser solicitado é a ultrasso nografia Doppler de artérias carótidas e vertebrais. É um exame que obtém imagens precisas das artérias carótidas e vertebrais, assim como a morfologia da lesão e sua repercussão hemodinâmica. A angio grafia digital é o método considerado padrão-ouro no diagnóstico etiológico de acidente isquêmico transitório (AIT) e de acidente vascular encefálico (AVE), avaliando com precisão o grau de estenose. Tem como principal vantagem a visualização dos troncos supra-aórticos desde sua origem, das arté rias carótidas e vertebrais, e dos vasos intracrania nos. Possibilita avaliar a conformação anatômica do arco e bifurcação carotídeos, bem como alterações e irregularidades da placa aterosclerótica, como as ulcerações. Por se tratar de método invasivo, a an giografia oferece risco de déficit neurológico que varia de 1% a 4% em doentes sintomáticos. Outra característica desse exame está relacionada com as escassas informações da repercussão hemodinâmica nas lesões ateroscleróticas.11

A arteriografia muitas vezes nos permite a confirma ção diagnóstica de tromboangeíte obliterante por evidenciar as alterações parietais e oclusivas dessa enfermidade. São considerados achados típicos, po rém nem sempre presentes, na arteriografia dessa patologia:

Obstruções

segmentares das artérias das extre midades, em perna, pé, antebraço e mãos.

Oclusões abruptas, com preservação da circulação troncular proximal, que geralmente não apresen tam qualquer sinal de comprometimento parietal.

Presença

de uma rede de circulação colateral abundante, fina e tortuosa, seguindo o trajeto das artérias ocluídas, o chamado sinal de Martorell.

A injeção de contraste na artéria femoral desses pacientes pode provocar vasospasmo reacional, produzindo algumas ondulações parietais.8

8. Resposta D Os contrastes de baixa osmolaridade não causam dor à injeção intravascular e têm menos efeitos deletérios sobre os rins, o coração, o cérebro, os vasos sanguíneos e a coagulação. Embora apresen tem custo superior ao dos contrastes de alta osmo laridade, provocam menos reações alérgicas. Mais recentemente surgiram os contrastes isosmolares (iotrolana e iodixanol) ao plasma (290mOsm/L). Essa característica parece reduzir ainda mais a fre quência de complicações renais e cardíacas nas angiografias. As reações alérgicas são imprevisíveis, mas comuns em pacientes com antecedente alérgico e faixa etá ria de 30 a 50 anos. Reações fatais são raras, com incidência em torno de 1/16.000 casos. As reações alérgicas ocorrem ao contraste como um todo e não necessariamente à molécula de iodo na fórmula.9

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10. Resposta D

11. Resposta C O ergotismo pode ser definido como intoxicação aguda ou crônica por alcaloides do ergot, sendo considerado uma complicação infrequente dos fár macos vasoativos. Aproximadamente 60% a 70% dos pacientes com ergotismo apresentam isquemia bilateral dos membros inferiores (MMII). Também têm sido relatados quadros de acometimentos co ronariano, renal, carotídeo, gástrico e mesentérico. Na história clínica há antecedente de ingestão de derivados do ergot para enxaqueca. Ao exame físico constatam-se palidez e frialdade das extremidades, podendo chegar a cianose ou mesmo necrose distal. Os pulsos arteriais distais

Respostas – Capítulo 6 – Angiografias

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Aneurismas

1. Todas as alternativas a seguir se referem a fatores de risco para o desenvolvimento de aneurisma de aorta abdominal, exceto: A. Hipercolesterolemia B. Tabagismo C. História familiar D. Diabetes E. Idade maior que 80 anos 2. Qual dos aneurismas arteriais mencionados a seguir é mais comum em mulheres do que em homens? A. Artéria esplênica B. Artéria carótida C. Artéria hepática D. Artéria ilíaca E. Artéria poplítea 3. Há diferenças na etiopatogenia dos aneurismas de aorta torácica/toracoabdominais em relação aos aneurismas de aorta abdominal infrarrenal. Em relação a essas diferenças, é correto afirmar: A. No aneurisma torácico/toracoabdominal, o principal fator etiológico implicado é a aterosclerose, diferentemente dos aneurismas de aorta abdominal infrarrenal B. Em média, a velocidade de crescimento do aneurisma torácico/toracoabdominal costuma ser maior que a do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal C. A maioria dos aneurismas torácicos/toracoabdominais, diferentemente dos aneurismas de aorta abdominal, tende a ser assintomática D. A incidência de isquemia medular, isquemia visceral e de insuficiência renal é maior após a correção de aneurismas de aorta abdominal do que em aneurismas torácicos/toracoabdominais

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E. A ruptura nos aneurismas de aorta abdominal ocorre mais comumente para o peritônio livre, e nos aneurismas torácicos/toracoabdominais, mais comumente para o mediastino 4. Dentre as alternativas a seguir, qual é considerado o principal fator de risco adquirido para o surgimento de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal? A. Hereditariedade B. Diabetes C. Tabagismo D. Etnia negra E. Gênero feminino 5. Qual dos aneurismas apresentados nas afirmativas a seguir, respectivamente, é o menos comum e qual se apresenta mais frequentemente com tromboembolismo distal? I. Aneurisma de aorta. II. Aneurisma de artéria ilíaca comum. III. Aneurisma de artéria ilíaca externa. IV. Aneurisma de artéria ilíaca interna. V. Aneurisma de artéria poplítea. Assinale a alternativa que contém as afirmativas corretas: A. I e V B. IV e III C. II e II D. III e V E. I e II 6. Nos pacientes com síndrome de Marfan e nos pacientes com síndrome de Ehlers-Danlos (SED), a alteração de quais proteínas predispõe, respectivamente, a alterações na parede da aorta?

Capítulo 10

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102

Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

A. Actina; fibrilina B. Glutamina; colágeno tipo I C. Colágeno tipo IV; miosina D. Fibrilina; colágeno tipo III E. Colágeno tipo II; elastina 7. Paciente de 63 anos de idade, hipertensa e tabagista, procura o serviço de emergência com dor intensa e contínua em mesogástrio há 12h. Ao exame físico, apresenta pulso de 74bpm e pressão arterial (PA) de 140×80mmHg. Apresenta fácies de dor, massa pulsátil e dolorosa em mesogástrio. Pulsos femorais palpáveis bilateralmente. Realizou angiotomografia, que demonstrou aneurisma da aorta abdominal infrarrenal e descartou outras afecções cirúrgicas abdominais (Figura 10.7). Exames laboratoriais se apresentaram normais. Diante do caso clínico apresentado, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta:

E. Prescrever analgesia adequada, manter a paciente em observação clínica por 72h e, havendo melhora da dor, realizar nova tomografia de controle da evolução do quadro 8. Qual dos fatores a seguir é considerado menos importante para o risco de ruptura de aneurismas de aorta abdominal? A. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) B. Gênero feminino C. Assimetria do saco aneurismático D. Tabagismo E. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 9. Em relação aos aneurismas inflamatórios, qual das alternativas a seguir está incorreta? A. Os aneurismas inflamatórios correspondem a cerca de 5% dos aneurismas de aorta abdo minal B. A presença de estenose ureteral e hidronefrose em paciente portador de aneurisma aórtico sugere o diagnóstico de aneurisma inflamatório C. Em decorrência da espessa capa fibrosa, esses aneurismas apresentam incidência de ruptura bem menor quando comparados a aneurismas não inflamatórios de mesmo diâmetro D. Dor abdominal, perda de peso e elevação da velocidade de hemossedimentação são alterações que podem ser encontradas em pacientes portadores de aneurismas inflamatórios

Figura 10.7 Angiotomografia do caso

A. Prescrever analgesia adequada, manter a paciente em observação clínica por 72h e, havendo melhora da dor, realizar correção cirúrgica convencional ou endovascular do aneurisma de aorta abdominal B. Submeter a paciente a correção cirúrgica convencional ou endovascular do aneurisma de aorta abdominal em caráter de urgência C. Prescrever analgesia adequada e, havendo melhora da dor, encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial com nova tomografia de controle em três meses D. Submeter a paciente a arteriografia e, dependendo do seu resultado, decidir sobre a conduta do caso

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E. A via de acesso extraperitoneal pelo lado esquerdo tende a diminuir o risco de lesão de estruturas adjacentes 10. Há diversas condições que podem dificultar a correção cirúrgica dos aneurismas de aorta, entre elas as anomalias anatômicas, que podem impor limitações ao acesso dos aneurismas e propiciar complicações intraoperatórias. Em relação às anomalias anatômicas em pacientes portadores de aneurisma de aorta abdominal, qual das alternativas a seguir está correta? A. A grande maioria dos rins em ferradura está fundida por seus polos superiores B. A presença de veia renal retroaórtica sempre é acompanhada da veia renal pré-aórtica, formando uma veia renal esquerda anular C. Em pacientes com rins em ferradura, o istmo de comunicação dos rins é, em geral, fibroso

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D. A veia renal esquerda retroaórtica tem, em geral, emergência mais baixa em relação à veia renal com emergência normal E. A grande maioria dos rins em ferradura apresenta suprimento arterial normal 11. Um paciente de 68 anos de idade vem em consulta no serviço de emergência, encaminhado do ambulatório de cirurgia geral, devido a quadro inespecífico de dor abdominal em mesogástrio, com irradiação para o dorso há uma semana. Ao exame físico, apresenta-se discretamente descorado, eupneico e normotenso. Observa-se massa abdominal pulsátil em mesogástrio, dolorosa à palpação. Traz consigo uma tomografia de abdome (Figura 10.11). Em relação ao caso clínico apresentado, assinale a alternativa correta:

C. Sífilis terciária D. Síndrome de Turner E. Arterite de Takayasu 13. Qual é o principal mecanismo para a fisiopatologia dos aneurismas verdadeiros micóticos? A. Arterite infecciosa em um paciente com choque séptico B. Infecção bacteriana de um aneurisma arterial preexistente C. Infecção fúngica sistêmica D. Endocardite bacteriana E. Infecção da parede arterial após sua manipulação cirúrgica 14. Um paciente portador de aneurisma de aorta torácica, em decorrência do acometimento da origem da artéria carótida comum esquerda, foi submetido, previamente à liberação da endoprótese, a um enxerto aorta ascendente/carótida esquerda e aorta ascendente/subclávia esquerda (Figura 10.14). De acordo com a padronização proposta por Criado (2000), em que zona, provavelmente, se apoiou proximalmente a endoprótese na aorta torácica do paciente do caso?

Figura 10.11 Tomografia computadorizada do caso

A. Reencaminhar o paciente para o ambulatório de cirurgia geral e solicitar marcadores tumorais B. Solicitar retorno ambulatorial em um mês, com a realização de tomografia com contraste C. Internar o paciente para realização de correção cirúrgica em caráter emergencial D. Solicitar retorno ambulatorial em seis meses com nova tomografia de controle

Figura 10.14 Enxerto aorta ascendente/carótida esquerda e aorta ascendente/subclávia esquerda

E. Solicitar arteriografia para elucidação do diagnóstico, e reavaliar o caso em 24h

A. Zona 0

12. Todas, a seguir, são causas conhecidas de aneurisma de aorta ascendente, exceto:

B. Zona 1 C. Zona 2

A. Poliarterite nodosa

D. Zona 3

B. Síndrome de Marfan

E. Zona 4

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Capítulo 10 – Aneurismas

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15. Qual o tipo de aneurisma em artéria visceral mais comum? A. Artéria esplênica B. Artéria mesentérica superior C. Artéria hepática D. Artéria mesentérica inferior E. Artéria renal 16. Avaliando a Figura 10.16, segundo a classificação de Crawford, modificada por Safi, qual seria o tipo desse aneurisma? A. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo II B. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo III C. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo I D. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo IV E. Aneurisma de aorta toracoabdominal tipo VI

aorta descendente há benefício da realização de intubação com sonda orotraqueal de dupla luz para possibilitar a exclusão ventilatória do pulmão esquerdo B. Quando o aneurisma envolve porção extensa da aorta torácica descendente, recomenda-se o controle da pressão liquórica, cateterizando o espaço subaracnóideo para a manutenção da pressão liquórica acima de 15mmHg C. Com a utilização de cateter de Swan-Ganz é possível o controle do índice cardíaco e da pressão da artéria e do capilar pulmonar D. Quando necessária a secção do diafragma, ela deve ser realizada de forma arciforme, em paralelo à sua inserção na parede torácica E. O acesso extraperitoneal à esquerda permite amplo acesso à aorta infradiafragmática, com possível redução da morbidade respiratória 18. Qual das doenças a seguir está mais relacionada com a ocorrência de aneurisma de artéria pulmonar? A. Poliarterite nodosa B. Arterite de Takayasu C. Doença de Behçet D. Síndrome de Churg-Strauss E. Síndrome de Down 19. Um paciente de 52 anos de idade vem ao serviço de emergência com quadro de necrose aguda do quinto pododáctilo do pé direito e dor no local. Nega comorbidades. Ao exame físico, apresenta todos os pulsos palpáveis no membro inferior esquerdo. Pulsos femoral e tibial anterior direitos ausentes. Pulsos poplíteo e tibial posterior presentes e normais. Chama a atenção a presença de tumor pulsátil na região glútea do lado direito. Referente ao caso clínico apresentado, assinale o diagnóstico mais provável:

Figura 10.16 Ilustração de aneurisma toracoabdominal

17. Em relação às cirurgias de correção de aneurismas toracoabdominais, assinale a alternativa incorreta: A. Nos casos de necessidade de toracotomia esquerda e pinçamento acima do terço médio da

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A. Aneurisma de artéria ilíaca interna B. Aneurisma de artéria isquiática persistente, forma completa C. Aneurisma de artéria glútea D. Aneurisma de artéria femoral trombosado E. Aneurisma de artéria isquiática persistente, forma incompleta

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Respostas

Aneurismas 3. Resposta B

O diabetes não é considerado fator de risco para o desenvolvimento de aneurisma de aorta; aliás, está associado negativamente ao desenvolvimento de aneurisma aórtico, independentemente do gênero. A idade é fator diretamente proporcional para o desenvolvimento de aneurismas, tanto em homens como em mulheres. A hipercolesterolemia, a hipertensão e a presença de doença arterial obstrutiva crônica estão moderadamente associadas ao desenvolvimento de doença aneurismática. Apesar de não haver, até o momento, uma definição de alteração genética específica e padrão genético de herança, pacientes com história familiar positiva apresentam maior risco de desenvolver aneurismas de aorta abdominal, sendo essa associação estatística muito maior quando observamos pacientes com aneurisma e faixas etárias menores.1

Atualmente, os aneurismas da aorta abdominal não são mais denominados ateroscleróticos, pois se sabe que a sua etiopatogenia é multifatorial. Os aneurismas da aorta torácica/toracoabdominais são decorrentes, em ordem decrescente, dos seguintes fatores etiológicos:

2. Resposta A

Doença degenerativa da média. Dissecção da parede aórtica. Aterosclerose. Aortite. Infecção. Traumatismo. A apresentação clínica mais comum de ambos os tipos de aneurisma é o paciente ser assintomático, sendo a doença aneurismática um achado de exame de imagem.

Aneurismas de artéria esplênica são quatro vezes mais frequentes em mulheres do que em homens. A Tabela 10.2 evidencia a proporção aproximada entre homens e mulheres nos diversos tipos de aneurisma.2-4

Cerca de 20% dos aneurismas abdominais se rompem na parede anterior para o peritônio livre. Em sua grande maioria, cerca de 80% se rompem na parede posterolateral, na qual a resistência dos tecidos pode conter parcialmente o hematoma, evitando ou minimizando, temporariamente, o choque hemorrágico.

Tabela 10.2 Proporção aproximada da incidência de aneurismas em homens e mulheres

Em decorrência de maiores dificuldades técnicas e clampeamento aórtico mais proximal, a incidência de isquemia medular, isquemia visceral e de insuficiência renal é maior após a correção de aneurismas torácicos/ toracoabdominais do que em aneurismas de aorta abdominal.

Localização do aneurisma

Proporção homens:mulheres

Artéria esplênica

1:4

Artéria hepática

2:1

Artéria carótida

2:1

Artéria ilíaca

7:1

Artéria poplítea

19:1

Aorta abdominal

4:1

Aorta torácica

4:1

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O crescimento médio dos aneurismas torácicos/toracoabdominais tende a ser mais rápido do que nos aneurismas abdominais. Hirose et al. constataram que a velocidade de crescimento daqueles costuma ser quase o dobro destes últimos (0,42cm/ano × 0,28cm/ano).1,5

RESPOSTAS

1. Resposta D

Capítulo 10

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4. Resposta C A hereditariedade é um fator de risco (congênito) importante para o surgimento de aneurismas aórticos, evidenciando um componente genético e justificando a pesquisa em parentes de primeiro grau de pacientes portadores da patologia. O tabagismo é um importante fator de risco, adquirido e modificável, tendo associação mais forte com o surgimento de aneurismas aórticos abdominais quando comparados a doença coronariana ou cerebrovascular. Diversos estudos demonstraram que não há correlação entre o diabetes e o aneurisma abdominal; na verdade, evidenciaram que essa associação é negativa. Da mesma forma, não há evidências de associação entre o etilismo e o desenvolvimento de aneurismas. A hipertensão é considerada um fator de risco; no entanto, os trabalhos têm sido conflitantes. Não está bem definido se a hipertensão está envolvida na patogenia do aneurisma ou se age exacerbando os efeitos preexistentes do enfraquecimento da parede da aorta. Os aneurismas de aorta abdominal afetam mais comumente homens do que mulheres (4:1). Sua ocorrência é mais comum em homens brancos do que em homens negros.1 5. Resposta D Aneurismas isolados de artéria ilíaca sem aneurisma de aorta abdominal são raros. São de difícil diagnóstico precoce, uma vez que a posição profunda na pelve os torna praticamente indetectáveis ao exame físico. A artéria ilíaca comum é a mais frequentemente acometida (Figura 10.5), seguida da artéria ilíaca interna. Aneurismas de artéria ilíaca externa, por motivos ainda desconhecidos, são extremamente raros. Grande parte dos pacientes com aneurisma de artéria poplítea obtém seu diagnóstico em razão de um episódio agudo de isquemia de membro, decorrente de embolizações e trombose do aneurisma. Outros sintomas, apesar de pouco frequentes, também podem ser encontrados, como sintomas de compressão local (de estruturas nervosas e venosas) e ruptura. A ocorrência de sintomas está relacionada com o diâmetro do aneurisma poplíteo, uma vez que aneurismas maiores apresentam maior chance de possuir trombos em seu interior. A maioria dos cirurgiões considera que aneurismas de artéria poplítea com mais de 2cm de diâmetro têm indicação cirúrgica.4,6

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Figura 10.5 Reconstrução angiotomográfica de aneurisma de artéria ilíaca comum

6. Resposta D A síndrome de Marfan é um distúrbio hereditário de padrão autossômico dominante causado por mutação no gene para fibrilina 1 que está no cromossomo 15. A fibrilina é uma glicoproteína fundamental para composição estrutural da microfibrila da elastina, que é necessária para as qualidades elásticas do tecido conjuntivo. O tecido elástico defeituoso na aorta ascendente é a causa da maior parte das consequências catastróficas da síndrome, como a dilatação aórtica, dissecção e ruptura com morte súbita. As complicações geralmente ocorrem antes dos 40 anos de idade. A síndrome de Ehlers-Danlos (SED) é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que acarreta hiperelasticidade cutânea, hipermobilidade articular e maior fragilidade da pele. Há um subtipo, o tipo IV ou vascular, que é a forma mais fatal, em virtude de rupturas e dissecções aórticas, principalmente na aorta ascendente. A SED tipo IV, de herança autossômica dominante, é causada por mutação no gene COL3A1, que codifica a cadeia pró-alfa-1 (III), resultando em secreção anormal ou reduzida do colágeno do tipo III.6,7 7. Resposta B Uma vez que se excluíram outras afecções e se caracterizou que a dor é proveniente do aneurisma,

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esse passa a ser definido como sintomático, em fase de expansão aguda. Assim, indica-se a correção cirúrgica, em caráter de urgência, em razão do aumento da chance de ruptura e, consequentemente, de mortalidade. Além disso, a angiotomografia apresenta um aneurisma de 7cm, aproximadamente, com sinais de iminência de ruptura, como o sinal do crescente (sangramento dissecando para dentro do trombo da parede do aneurisma), descontinuidade da adventícia e a presença de blebs, que são fraquezas localizadas na parede do aneurisma, formando hérnias parietais, que podem ser sítio do rompimento deste.2 8. Resposta E A maioria dos cirurgiões concorda com a indicação de cirurgia para os aneurismas de aorta abdominal quando eles forem sintomáticos ou apresentarem diâmetro maior que 5,5cm. No entanto, além do diâmetro, outros fatores são considerados como contribuidores para o risco de ruptura, conforme observado em diversos estudos. São eles: a existência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a hipertensão, a assimetria do saco aneurismático (Figura 10.8), o gênero feminino e o tabagismo. A história familiar parece também influir no risco de ruptura, sendo proporcional ao número de parentes de primeiro grau acometidos por aneurismas

aórticos de abdome. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) parece não ser um fator contribuidor para o risco de ruptura de aneurismas de aorta abdominal, porém é importante fator de risco para morbimortalidade da correção cirúrgica.2 9. Resposta C Aproximadamente 5% dos aneurismas de aorta abdominal estão associados a reações inflamatória e fibrótica perianeurismática que englobam estruturas vizinhas. Deve-se suspeitar da presença de aneurismas inflamatórios quando houver dor abdominal ou lombar, perda de peso e elevação da velocidade de hemossedimentação. Do mesmo modo, o achado no exame de imagem da presença de estenose ureteral e hidronefrose sugere o diagnóstico. Na angiotomografia, evidencia-se uma parede espessada, envolvida por um processo inflamatório contrastado. Diversos cirurgiões vasculares consideram o acesso extraperitoneal o de escolha, pois esse minimiza o risco de lesões das estruturas adjacentes. Técnicas endovasculares têm demonstrado resultados animadores. A indicação de cirurgia para os aneurismas inflamatórios é praticamente a mesma que para os aneurismas não inflamatórios, em virtude de apresentarem os mesmos índices de ruptura. Apesar da capa

Figura 10.8 (A e B) Correção aberta de aneurisma de aorta abdominal com saco aneurismático assimétrico

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Respostas – Capítulo 10 – Aneurismas

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espessa anterior dos aneurismas inflamatórios, na parede posterior não há tal espessamento, sendo o sítio comum das rupturas desses aneurismas.2

Tabela 10.10 Principais anomalias venosas e suas incidências estimadas Anomalia venosa

10. Resposta D O rim em ferradura, uma das anomalias urológicas mais comuns, apresenta incidência estimada em 0,25% da população em geral. A sua grande maioria tem fusão por meio de seus polos inferiores, mas a fusão dos polos superiores pode existir. Em dois terços dos casos, aproximadamente, há suprimento arterial anômalo, em geral para o istmo, o qual é quase sempre parenquimatoso e raramente fibroso (Figura 10.10A). Diversas são as anomalias venosas que podem ser encontradas em pacientes com aneurisma de aorta abdominal, constituindo-se em um problema grave durante as ressecções, especialmente em quadros de ruptura e de aneurismas inflamatórios. Quando a veia renal esquerda forma um anel em torno da aorta (Figura 10.10B), essa situação impõe grandes riscos, pois a visualização da veia anterior dá uma falsa segurança ao cirurgião desavisado da presença de outra retroaórtica. A Tabela 10.10 a seguir caracteriza as principais anomalias venosas encontradas e suas incidências estimadas.2 11. Resposta C A tomografia demonstrada, apesar de não ser contrastada, evidencia aneurisma roto de aorta, com hematoma contido no retroperitônio à esquerda.

Incidência estimada

Veia renal esquerda anular

1,5% a 8,7%

Veia renal esquerda retroaórtica

1,2% a 2,4%

Duplicação de veia cava inferior

0,2% a 3%

Veia cava transposta para o lado esquerdo da aorta

0,2% a 0,5%

Na maioria desses casos, o hematoma tamponado tende a se expandir, causando sangramento maciço e choque hemorrágico descompensado. Portanto, no caso apresentado é imperativa a correção cirúrgica emergencial. Tomografia computadorizada com contraste pode ser realizada para planejamento cirúrgico, desde que o paciente apresente condições hemodinâmicas para tal (Figura 10.11A). Os sinais clínicos comumente encontrados em pacientes com aneurisma roto de aorta são dor abdominal, massa pulsátil e expansiva, e sinais de sangramento (palidez, sudorese, taquicardia, hipotensão postural). É imprescindível a reposição volêmica adequada e a sincronia do anestesista com o cirurgião, pois ele deve iniciar a cirurgia imediatamente após a indução anestésica para evitar hipotensão prolongada. A técnica cirúrgica empregada pode ser a aberta ou a endovascular (Figura 10.11B), desde que disponha de uma equipe experiente na técnica usada e que ela não retarde o início do tratamento.8

Figura 10.10 (A e B) Angiotomografia evidenciando rim em ferradura com istmo captando contraste (A). Reconstrução angiotomográfica evidenciando veia renal esquerda retroaórtica (B)

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B Figura 10.11 (A e B) Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal roto. Imagem da angiotomografia préoperatória (A). Imagens fluoroscópicas do tratamento endovascular com implante de endoprótese (B)

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Respostas – Capítulo 10 – Aneurismas

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12. Resposta A A poliarterite nodosa é uma vasculite de pequenas e médias artérias, não acometendo artérias calibrosas, como a aorta ascendente. Pode acarretar aneurismas mesentéricos e renais (Figura 10.12). A arterite de Takayasu pode apresentar tanto estenose quanto dilatações de grandes artérias, manifestando-se, em alguns casos, com um aneurisma isolado de aorta ascendente, sem qualquer estenose de suas ramificações. A dilatação aneurismática da aorta ascendente, com acometimento da raiz aórtica, é encontrada em aproximadamente 90% dos indivíduos afetados pela síndrome de Marfan. A sífilis subdiagnosticada, sem tratamento adequado, pode tardiamente (sífilis terciária) acometer a aorta, causando aneurismas, em geral de aorta ascendente. Antigamente, era patologia comum; hoje, é evento de acontecimento raro.

séptica para as artérias acometidas (Figura 10.13). A incidência desses aneurismas vem diminuindo em decorrência do emprego adequado da antibioticoterapia para endocardite. A ocorrência de infecção bacteriana de aneurismas preexistentes é um evento possível, porém incomum. Atualmente, em virtude do aumento de procedimentos médicos invasivos, com cateteres em artérias periféricas, ocorreu um aumento expressivo do número de casos de pseudoaneurismas infectados nessas artérias, assim como de pseudoaneurismas infectados em anastomoses arteriais. Assim, os aneurismas/pseudoaneurismas infectados são classificados em quatro tipos: 1. Aneurismas micóticos (decorrentes de embolia séptica). 2. Arterite microbiana com formação de aneurisma. 3. Aneurismas preexistentes infectados. 4. Pseudoaneurismas infectados pós-traumáticos.7

A síndrome de Turner, uma anormalidade genética decorrente da perda de um cromossomo X, pode acarretar anomalias cardiovasculares, entre elas a dilatação da raiz aórtica.9

Figura 10.13 Aneurisma micótico de artéria ilíaca em paciente com endocardite bacteriana

14. Resposta B

Figura 10.12 Reconstrução angiotomográfica evidenciando aneurisma de artéria renal em paciente com poliarterite nodosa

Com a intenção de facilitar a programação cirúrgica dos pacientes com aneurisma de aorta torácica, Criado (2000) criou uma padronização que divide a aorta torácica em cinco zonas, em que será apoiada proximalmente a endoprótese (Figura 10.14). No caso do enunciado, a endoprótese se apoiou na origem da carótida esquerda, ocluindo-a e justificando a confecção prévia dos enxertos.3

13. Resposta D Os aneurismas micóticos são aneurismas verdadeiros, de caráter infeccioso, mais comumente causados por endocardite bacteriana e embolização

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15. Resposta A A artéria esplênica é o vaso visceral mais comumente acometido pela doença aneurismática,

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o extravasamento para toda a cavidade abdominal pelo forame de Winslow, fato conhecido como fenômeno da ruptura dupla.

Zona 1 Zona 0

Zona 2 Zona 3

Zona 4

Os pacientes com aneurismas sintomáticos devem ser operados imediatamente. Nos pacientes assintomáticos e com condições clínicas favoráveis, a cirurgia está indicada para aneurismas maiores que 2cm. Esses aneurismas podem ser tratados por técnica convencional ou videolaparoscópica, com aneurismectomia ou ligadura-exclusão, sem a necessidade de reconstrução arterial. Uma alternativa é a técnica endovascular em casos selecionados, por meio da embolização com molas, uso de stent revestido ou técnicas combinadas com stents e molas (Figura 10.15). Nestes casos se faz necessário um acompanhamento pós-operatório rigoroso.10 16. Resposta D

Figura 10.14 Ilustração evidenciando a divisão aórtica proposta por Criado, mostrando as cinco zonas em que se apoia proximalmente a endoprótese

representando aproximadamente 60% de todos os aneurismas de artérias esplâncnicas. São consideradas fatores de risco para seu desenvolvimento a existência de fibrodisplasia sistêmica, a hipertensão porta com esplenomegalia e múltiplas gestações. Sua ocorrência é seis vezes mais comum em pacientes com fibrodisplasia da média da artéria renal. Processos inflamatórios nas proximidades da artéria esplênica, principalmente em pacientes com pancreatite crônica, também são causas comprovadas de desenvolvimento de aneurisma de artéria esplênica. A maioria dos aneurismas de artéria esplênica é assintomática, e são achados de imagem, evidenciando calcificações curvilíneas no hipocôndrio direito em radiografias, arteriografias, tomografias ou ressonâncias magnéticas. Nos poucos pacientes sintomáticos, eles referem um desconforto vago no epigástrio ou hipocôndrio direito com ocasional irradiação para a região escapular esquerda. A ruptura desses aneurismas, em geral, ocasiona hemorragia intraperitoneal de grande monta, causando colapso cardiovascular nesses pacientes. Em aproximadamente 25% dos casos, a hemorragia, de início, é contida no pequeno omento, e o paciente se apresenta estável nessa fase; depois, ocorre

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Conforme demonstrado na Tabela 10.16, o aneurisma da questão, segundo a classificação de Crawford, modificada por Safi, é um aneurisma de aorta toracoabdominal tipo IV.3 17. Resposta B Para minimizar as complicações das cirurgias de correção de aneurismas toracoabdominais, uma série de medidas deve ser providenciada. Para controle de índice cardíaco, das pressões da artéria e do capilar pulmonar e da resistência vascular sistêmica, procede-se à monitoração hemodinâmica, podendo-se utilizar, especialmente em cardiopatas, o cateter de Swan-Ganz. Em casos em que há necessidade de toracotomia esquerda e pinçamento acima do terço médio da aorta torácica descendente, como, por exemplo, nos aneurismas tipos I e II, a exclusão ventilatória do pulmão esquerdo é benéfica, sendo realizada por meio da intubação com sonda orotraqueal de dupla luz (Figura 10.17A), permitindo a insuflação isolada do pulmão direito. Quando há envolvimento extenso da aorta torácica descendente e, assim, aumento do risco de isquemia medular com a cirurgia, recomenda-se o controle da pressão liquórica, por meio de punção e cateterismo do espaço subaracnóideo (Figura 10.17B) e manutenção no intra- e pós-operatório da pressão intrarraquidiana abaixo de 10mmHg. Havendo necessidade de secção do diafragma, ela deve ser realizada de forma arciforme, paralelamente à sua inserção na parede torácica, se possível sem

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Figura 10.15 (A a D) Tratamento endovascular de aneurisma de artéria esplênica mediante a utilização de stent e molas. Angiografia pré-procedimento (A). Imagem de fluoroscopia evidenciando o stent Solitaire (seta preta lisa) e as molas de liberação controlada (seta preta tracejada) (B). Angiografia de controle evidenciando manutenção da perviedade da artéria esplênica e exclusão do aneurisma (C). Ilustração do procedimento realizado (D)

seccionar sua porção tendinosa. Desse modo, tentase preservar o nervo frênico, lesionando apenas seus ramos terminais e minimizando a possibilidade de paralisia diafragmática. A abordagem extraperitoneal esquerda permite amplo acesso para reconstrução da aorta abdominal e implante de viscerais (Figura 10.17C). Além disso, somado à fisioterapia precoce e à analgesia eficiente, acarreta diminuição da morbidade respiratória.3

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18. Resposta C A doença de Behçet é conhecida pela sua propensão à formação de aneurismas arteriais atípicos das artérias sistêmicas e pulmonares. Os aneurismas desses pacientes geralmente são múltiplos, com aspecto sacular, risco elevado de ruptura, trombose e recidivas, podendo acarretar hemoptise maciça e fatal. A aorta abdominal é a área mais comum de formação de aneurismas, seguida, em

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Tabela 10.16 Classificação de Crawford, modificada por Safi Classificação do aneurisma

Incidência segundo estatística de Mariño et al.

Tipo I

14%

Envolvimento de toda a aorta torácica descendente, desde a emergência da artéria subclávia esquerda até a região na qual se originam as artérias viscerais

Tipo II

11%

Início a partir da artéria subclávia esquerda, acometendo toda a aorta torácica descendente e abdominal, até sua bifurcação

Tipo III

20%

Acometimento da aorta torácica descendente, desde o sexto espaço intercostal (EIC) até abaixo das artérias renais

Tipo IV

40%

Comprometimento da aorta abdominal, desde o tronco celíaco, envolvendo a porção aórtica, na qual se originam as artérias viscerais

Tipo V

15%

Envolvimento da aorta torácica descendente, desde o sexto espaço intercostal até as artérias renais

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Descrição

Ilustração esquemática

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Respostas – Capítulo 10 – Aneurismas

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ordem decrescente de frequência, das artérias pulmonares, femorais, poplíteas, braquiais e ilíacas. Pacientes portadores de aneurisma de artéria pulmonar podem apresentar-se com sintomas de dispneia, tosse, dor torácica e hemoptise. A ruptura de aneurismas é a principal causa de mortalidade em pacientes com Behçet. Em uma revisão literária de 42 pacientes com aneurismas da artéria pulmonar, aproximadamente um terço desses faleceu em até dois anos do diagnóstico em virtude de hemorragia pulmonar fatal.9 19. Resposta B Aneurismas de artérias glútea e isquiática persistente, ramos da artéria ilíaca interna, são raros e se caracterizam pela presença de tumor pulsátil na região glútea. A artéria isquiática é uma persistência anômala da artéria axial responsável pela maior parte do suprimento arterial do membro inferior do embrião. Existem duas formas de persistência da artéria

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Figura 10.17 (A a C) Intubação orotraqueal com sonda de dupla luz (A). Punção liquórica para cateterização e controle da pressão intrarraquidiana (B). Via extraperitoneal esquerda, permitindo amplo acesso à aorta abdominal e reimplante de artérias viscerais (C)

isquiática: a forma completa, na qual a artéria isquiática continua distalmente até a artéria poplítea e a artéria femoral é hipoplásica, e a forma incompleta, na qual a artéria isquiática termina na coxa e o sistema femoral é funcionante. Apesar de rara, o conhecimento de sua existência é importante, pois há desenvolvimento de aneurismas em até 42% dos casos. O diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com ausência de pulso femoral e pulso poplíteo presente (sinal de Cowie), como no caso apresentado. Ao atingir certo tamanho, esses aneurismas se manifestam pela presença de tumor pulsátil na região glútea. Podem apresentar sintomatologia isquêmica decorrente de embolização proveniente do aneurisma. Ruptura é de rara ocorrência. No tratamento, se for do tipo completo, realiza-se um enxerto da própria artéria isquiática para a artéria poplítea. No tipo incompleto, a simples exclusão do aneurisma, por endoaneurismorrafia ou embolização endovascular, é medida resolutiva.11

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Pé Diabético

1. São considerados fatores importantes para o desenvolvimento de ulceração no pé diabético, exceto: A. Aumento do suor local, promovendo a maceração da pele B. Déficit imunológico dos pacientes diabéticos C. Perda da função dos músculos lumbricoides D. Acometimento da microcirculação E. Alteração da sensibilidade decorrente da neuropatia diabética 2. Um paciente de 52 anos de idade, diabético de longa data, apresenta-se com quadro de hipotensão postural, confusão mental, sudorese, taquicardia e febre (38ºC). Ao exame físico, apresenta necrose de hálux e segundo pododáctilo do pé direito (Figura 18.2A), hiperemia e crepitação palpável no subcutâneo até o tornozelo. Todos os pulsos estão palpáveis nesse membro. Realiza

A Figura 18.2 (A e B) Foto do caso (A). Radiografia do caso (B)

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radiografia (Figura 18.2B) e exames laboratoriais, sendo os alterados:

Leucócitos: 22.330m/mm3 com 23% de bastões. Creatinina: 2,3mg/dL. Ureia: 108mg/dL. Glicemia: 326mg/dL. Diante do caso clínico apresentado, assinale a melhor conduta: A. Antibioticoterapia e realização de amputação transtibial com manutenção do coto de amputação aberto B. Antibioticoterapia e encaminhamento do paciente para unidade de terapia intensiva (UTI), para aguardar sua evolução clínica C. Antibioticoterapia e realização de ampu tação transfemoral com manutenção do coto de amputação fechado

Capítulo 18

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D. Antibioticoterapia e realização de ampu tação transtibial com manutenção do coto de amputação fechado E. Antibioticoterapia e realização de amputação transfemoral com manutenção do coto de amputação aberto 3. Como se chama o nível de amputação ilustrado na Figura 18.3:

5. Um paciente de 43 anos de idade, diabético de longa data, é internado no seu hospital com quadro de úlcera na base do hálux com saída de secreção purulenta abundante e celulite regional (Figura 18.5A). Apresenta todos os pulsos nesse membro palpáveis e realizou radiografia do pé acometido (Figura 18.5B). De acordo com Wagner, qual a classe desse paciente? A. Classe II B. Classe III C. Classe V D. Classe I E. Classe IV

Figura 18.3 Nível de amputação do pé

A. Operação de Bonna-Jäger B. Operação de Chopart C. Operação de Lisfranc D. Operação de Syme E. Operação de Bickel 4. Para avaliar a sensibilidade cutânea dos pacientes portadores de pé diabético, muitos cirur giões vasculares utilizam o estesiômetro, os monofilamentos de Semmes-Weinstein. A partir de qual fio, quando não percebido pelo paciente, definese a presença de alteração patológica da sensibilidade? A. 2g B. 5g C. 10g D. 15g E. 18g

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Figura 18.5 (A e B) Fotografia do caso (A). Radiografia do caso (B)

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Respostas

Pé Diabético 2. Resposta A

A neuropatia autonôma, sensitiva e motora presente no diabetes tem sua fisiopatologia associada às alterações microcirculatórias e ao acúmulo de produtos tóxicos no tecido nervoso gerado por distúrbios metabólicos locais. Nessa neuropatia há perda da inervação autônoma, acarretando perda da função glandular e, assim, diminui a produção de suor. A neuropatia das fibras motoras que inervam os músculos lumbricoides leva à disfunção desses, o que cria a “deformidade em garra” do pé e promove a formação de pontos de pressão suscetíveis a ulceração. A neuropatia sensitiva, gerando diminuição da sensibilidade protetora, reduz a dor nas lesões e, assim, promove a não percepção de traumatismo nelas, desenvolvendo ulcerações. Os pacientes diabéticos apresentam predisposição para aterosclerose, que se manifesta 5 a 10 vezes mais nesses que em não diabéticos; por isso, desenvolvem frequentemente macroangiopatia. A fisiopatologia do acometimento da microcirculação ainda é controversa; acredita-se que ocorram espessamento da membrana basal, espessamento e disfunção endotelial, aumento da permeabilidade e hipertensão capilar.

Trata-se de um quadro de gangrena gasosa que acomete todo o pé, e, dessa forma, pela alta mortalidade associada à sua evolução natural, está indicada amputação de caráter emergencial. A gangrena gasosa é uma infecção grave, geralmente desencadeada por bactérias altamente patogênicas, em especial anaeróbios, que produzem gás, que é o responsável pela crepitação palpável ao exame físico e o gás visualizado no subcutâneo na radiografia apresentada. O paciente desse caso está apresentando repercussões sistêmicas, não devendo haver retardo na indicação da amputação, a qual deve ser mantida aberta (Figura 18.2A) com o intuito de drenar o foco infeccioso. Em uma posterior avaliação, na ausência de sinais infecciosos, poderão ser indicados o fechamento do coto (Figura 18.2B) e o planejamento para reabilitação. Amputação no nível transtibial é uma boa conduta, uma vez que não há evidências clínicas de infecção próxima ao joelho, e o paciente apresenta pulso poplíteo palpável.2

Quanto ao déficit imunológico dos pacientes diabéticos, sabe-se que há defeitos na quimiotaxia dos neutrófilos, na aderência ao endotélio vascular, nas opsoninas séricas e na imunidade celular. A respeito dos fatores locais nos pacientes diabéticos com insuficiência vascular, a diminuição do fluxo sanguíneo e, assim, a diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos ocasionam um aumento da taxa de crescimento de organismos microaerofílicos e anaeróbios. Da mesma forma, o fluxo sanguíneo alterado pode afetar a cinética da resposta inflamatória local, envolvendo fatores celulares e humorais, e a hipoxia tecidual pode alterar a função bactericida oxigênio- dependente dos leucócitos.1-3

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3. Resposta B A Figura 18.3 (no enunciado da questão) ilustra uma desarticulação entre o calcâneo e o tálus dos demais ossos do tarso, conhecida como operação de Chopart. Os níveis clássicos de amputações e desarticulações do pé estão evidenciados na Figura 18.3A. A operação de Syme é a desarticulação do tornozelo (Figura 18.3B), com a retirada do tálus e calcâneo e secção dos maléolos rente à cúpula da articulação do tornozelo. Bickel descreveu inicialmente a amputação transtibial com retalho longo miofasciocutâneo posterior.3,4 4. Resposta C A detecção de alterações de sensibilidade dos pés nos pacientes diabéticos é de fundamental importância para a prevenção de lesões e infecções desses.

RESPOSTAS

1. Resposta A

Capítulo 18

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Figura 18.2 (A e B) Amputação transtibial com manutenção do coto de amputação aberto (A). Fechamento do coto de amputação transtibial com retalho posterior longo (B)

6 5 4 3

2 1

Figura 18.3 (A e B) Níveis de amputação do pé (A). Amputações diafisárias realizadas através das falanges dos dedos do pé (1). Desarticulações interfalangianas até o nível proximal, entre os dedos e metatarsos (2). Amputações transmetatarsianas, distal e proximal (3). Desarticulação entre ossos cuneiformes e o cuboide, de um lado, e os cinco metatarsianos, do outro – operação de Lisfranc (4). Amputação realizada entre o osso navicular e os três cuneiformes do lado medial e por meio do osso cuboide no lado lateral – operação de Bonna-Jäger (5). Desarticulação que separa o osso navicular do tálus e o osso cuboide do calcâneo – operação de Chopart (6). Operação de Syme, desarticulação do tornozelo. Traçados evidenciando a incisão da pele (B)

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Insuficiência Venosa Crônica

1. Qual das alternativas a seguir sobre a insufi ciência venosa crônica (IVC) está correta? A. A insuficiência do sistema venoso superficial iso lada pode ser causa de úlcera venosa B. Não há qualquer relação entre úlcera venosa e veias perfurantes incompetentes C. Não há correlação entre a disfunção da bomba muscular da panturrilha e a gravidade da IVC D. A anormalidade primária de parede e válvulas das veias é uma causa rara de IVC E. As alterações tróficas como hiperpigmenta ção, eczema e lipodermatoesclerose são mais comuns em pacientes com insuficiência arterial do que venosa 2. Em relação às alterações venosas encontra das nos pacientes com insuficiência venosa crônica (IVC) assinale a alternativa em que as alterações ve nosas na Coluna 1 se correlacionam corretamente com as características na Coluna 2: Coluna 1 (1) Vênulas dilatadas menores que 1mm. (2) Veias subdérmicas entre 1 e 3mm. (3) Veias subcutâneas maiores que 3mm. (4) Classificação 2 de CEAP. (5) Classificação 1 de CEAP. Coluna 2 ( ) Veias varicosas. ( ) Telangiectasias. ( ) Veias reticulares. Assinale a alternativa que define a sequência correta: A. 3, 4, 1 B. 4, 2, 5 C. 5, 1, 4

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D. 3, 1, 5 E. 3, 5, 4 3. Atualmente, a classificação mais utilizada para estratificar quadros de insuficiência venosa crônica (IVC) é a classificação CEAP, que engloba dados clínicos (C), etiológicos (E), anatômicos (A) e fisiopatológicos (P). A respeito dessa classificação é incorreto afirmar: A. Os pacientes classificados como classe clínica C1 são aqueles portadores de telangiectasias ou veias reticulares B. A classificação etiológica (E) divide os pacientes com IVC em de causa congênita, causa indeter minada/primária e causa conhecida/secundária C. A classificação fisiopatológica (P) divide os pa cientes em portadores de refluxo, obstrução ou ambos D. Os pacientes classificados como classe clínica C5 são aqueles com alterações tróficas e úlcera em atividade E. Os pacientes classificados como classe clínica C4 são aqueles com alterações tróficas (hiperpigmen tação, eczema, lipodermatoesclerose) Observe o caso clínico a seguir e responda às questões 4, 5 e 6. Um paciente de 53 anos de idade apresenta insufi ciência venosa de membros inferiores, mais grave no membro inferior direito, com diversas varizes, ede ma, alterações tróficas e úlcera recidivante no ma léolo medial, atualmente cicatrizada (Figura 21). Já foi submetido a cirurgia de varizes duas vezes, com safenectomia interna, e a úlcera já recidivou quatro vezes. Realizou ultrassonografia Doppler, que evi denciou ausência de trombose venosa em todo o membro até a veia ilíaca comum, porém demons trou refluxo importante do sistema venoso profundo bilateralmente. Realizou flebografia descendente,

Capítulo 21

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que evidenciou refluxo infrapatelar intenso com a manobra de valsava e varizes proeminentes (Figura 21B). As válvulas da veia femoral foram identificadas e se mostraram incompetentes (Figura 21C). Esse paciente foi encaminhado para seu serviço de cirur gia vascular com a intenção de realização de cirurgia para correção da insuficiência venosa. 4. Como se classifica o grau de refluxo desse pa ciente na avaliação da flebografia descendente e realização da manobra de Valsalva? A. Grau 5

C. Uma boa opção terapêutica para esse paciente é a realização de valvuloplastia D. Uma boa opção terapêutica para esse paciente é a realização de derivação venosa femoral cruzada E. Uma boa opção terapêutica para esse paciente é o transplante de segmento venoso com válvula 6. De acordo com a resposta assinalada na ques tão anterior, aponte a alternativa que se refere à cirurgia a ser realizada: A. Cirurgia de Palma B. Cirurgia de Husni

B. Grau 3

C. Cirurgia de Taheri

C. Grau 4 D. Grau 2

D. Cirurgia de Kistner

E. Grau 6

E. Cirurgia de Ribeiro

5. Em relação ao caso, dentre as alternativas a seguir, qual a melhor conduta?

7. Qual é o principal fator etiológico responsá vel pelas varizes vulvares?

A. Trata-se, provavelmente, de paciente com reflu xo venoso secundário

A. Refluxo venoso da croça da safena magna por meio da veia pudenda interna

B. Uma boa opção terapêutica para esse paciente é a realização de derivação venosa ipsolateral sa fenopoplítea

B. Refluxo venoso da veia ovariana

C. Refluxo venoso da croça da safena magna por meio da veia safena acessória medial

Figura 21 (A a C) Fotografia do caso (A). Flebografia descendente do caso durante a manobra de Valsalva (B). Flebografia evidenciando as válvulas no segmento venoso femoral (C)

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Respostas

Insuficiência Venosa Crônica 1. Resposta A

A contração da musculatura da panturrilha, junta mente com o trabalho de válvulas venosas intactas, é o motor que impulsiona o retorno do sangue ve noso no sentido proximal em dinâmica de marcha (Figura 21.1). Assim, a disfunção da BMP gera e piora a estase sanguínea dos MMII, com IVC grave. Esses pacientes costumam apresentar, em seus está dios mais avançados, diminuição da flexibilidade da articulação tibiotársica ou talocrural, que impede a adequada ejeção da panturrilha. Vale lembrar que da tração do tendão de Aquiles depende a contra ção do tríceps sural. Desse modo, quando ocorre a anquilose do tornozelo, instala-se um ciclo vicioso no qual a IVC leva à chamada falência contrátil da panturrilha e vice-versa. A insuficiência das veias perfurantes atua como verdadeiro ponto de fuga que se estabelece entre

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o sistema venoso profundo e o superficial, originan do refluxos e causando, portanto, a transmissão da pressão venosa do sistema profundo para o super ficial, o que propicia um agravamento da sintoma tologia da IVC. Antigamente, acreditava-se que os sinais de IVC grave fossem decorrentes exclusivamente da incom petência do sistema venoso profundo. Hoje, sabe- se que essas alterações podem ser oriundas de IVC superficial isoladamente e que esse fator pode pro mover o surgimento e a manutenção das chamadas úlceras varicosas.1

Figura 21.1 Mobilidade da articulação tibiotársica promovendo o funcionamento da bomba muscular da panturrilha (BMP)

RESPOSTAS

Nos pacientes com insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores (MMII), encontramos alte rações que dificultam o retorno venoso e acarretam estase de sangue nas pernas, com congestão ve nosa e aumento da pressão hidrostática local, pro movendo diversos efeitos clínicos adversos, como hiperpigmentação (também chamada de dermatite ocre), eczema, lipodermatoesclerose e ulcerações, sinais e sintomas típicos da IVC. Essas alterações se manifestam em maior ou menor grau, como con sequência do comprometimento das válvulas veno sas, da bomba muscular da panturrilha (BMP), ou são decorrentes de processo obstrutivo no interior das veias. Na insuficiência valvular há fechamento inadequado das cúspides valvulares, ocasionando refluxo do sangue no sentido distal e dificultando o seu retorno. A obstrução venosa, resultante de com pressão extrínseca ou mais comumente de episódio prévio de trombose, ocasiona hipertensão venosa grave por causar aumento da resistência ao fluxo do sangue.

Capítulo 21

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2. Resposta D

3. Resposta D

A Tabela 21.2 define essas alterações venosas, ma nifestações iniciais de insuficiência venosa crônica (IVC), suas características clínicas e suas respectivas classificações.2

Conforme demonstra a Tabela 21.3, a alternativa D está incorreta, pois os pacientes classificados como classe clínica C5 são aqueles com alterações tróficas e úlcera cicatrizada.1

Tabela 21.2 Características clínicas e classificações das alterações venosas e manifestações iniciais de insuficiência venosa crônica Alteração venosa

Características

Classificação CEAP

Telangiectasias (Figura 21.2A)

Vênulas intradérmicas, dilatadas permanentemente, confluentes e com diâmetro <1mm

Veias reticulares (Figura 21.2B)

Veias subdérmicas, geralmente tortuosas, com calibre de 1 a 3mm

Veias varicosas (Figura 21.2C)

Veias subcutâneas dilatadas e geralmente tortuosas, com diâmetro >3mm

IVC: insuficiência venosa crônica; CEAP: Clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos.

Figura 21.2 (A a C) Telangiectasias (A). Veias reticulares (B). Veias varicosas (C)

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Tabela 21.3 Classificação com base em dados clínicos, etiológicos, anatômicos e fisiopatológicos Classificação clínica (Figura 21.3) Classe 0: Sem sinais visíveis e palpáveis de doença venosa Classe 1: Telangiectasias ou veias reticulares Classe 2: Veias varicosas Classe 3: Edema Classe 4: Alterações tróficas • 4a: hiperpigmentação, eczema • 4b: lipodermatoesclerose, atrofia branca Classe 5: Alterações tróficas com úlcera cicatrizada Classe 6: Alterações tróficas com úlcera aberta S: sintomática, incluindo dor, peso e cansaço, cãibras A: assintomática Classificação etiológica Congênita (EC) Primária (EP): Causa indeterminada Secundária (ES): Causa conhecida (pós-trombótica, pós-traumática, outras) Não identificada (EN) Classificação anatômica Veias superficiais (AS) 1. Telangiectasias/veias reticulares

Veias profundas (AD)

Veias perfurantes (AP)

6. Veia cava inferior

17. Coxa

2. Safena magna: acima do joelho

7. Ilíaca comum

18. Perna

3. Safena magna: abaixo do joelho

8. Ilíaca interna

–

4. Safena parva

9. Ilíaca externa

–

5. Outras (não pertencentes ao sistema safeno)

10. Pélvicas e gonadais

–

11. Femoral comum

–

12. Femoral profunda

–

13. Femoral

–

14. Poplítea

–

15. Crurais: tibial anterior, tibial posterior, fibular

–

16. Musculares: gastrocnêmicas, soleares, outras

–

Nenhuma localização venosa identificada (AN) Classificação fisiopatológica Refluxo (PR) Obstrução (PO) Refluxo e obstrução (PR,O) Nenhuma alteração fisiopatológica identificada (PN) EC: etiológica congênita; EP: etiológica primária; ES: etiológica secundária; EN: etiológica não identificada; AS: anatômica superficial; AD: anatômica profunda; AP: anatômica perfurante; AN: nenhuma localização anatômica identificada; PR: refluxo fisiopatológico; PO: obstrução fisiopatológica; PR,O: refluxo fisiopatológico e obstrução; PN: nenhuma alteração fisiopatológica identificada.

C2 C4

Figura 21.3 (A a E) Classificação clínica da insuficiência venosa crônica. C1 (A), C2 (B), C3 (C), C4 (D), C5 e C6 (E)

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Respostas – Capítulo 21 – Insuficiência Venosa Crônica

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Angiodisplasias, Tumores e Outras Patologias Vasculares 1. Há diversas classificações para as angiodisplasias. Atualmente, têm-se utilizado muito as classificações biológicas, pois consideram o comportamento biológico-evolutivo dessas anomalias, o que confere importância diagnóstica e terapêutica. De acordo com a classificação biológica, está correto afirmar: A. Os hemangioendoteliomas kaposiformes apresentam comportamento proliferativo, ou seja, evoluem no primeiro ano de vida e regridem com o passar dos anos B. Os hemangiomas fragiformes são, em geral, evidentes desde o nascimento e permanentes C. Os hemangiomas cavernosos apresentam comportamento proliferativo, ou seja, evoluem no primeiro ano de vida e regridem com o passar dos anos D. Os hemangiomas tuberosos são, em geral, evidentes desde o nascimento e permanentes E. Os hemangiomas planos são, em geral, evidentes desde o nascimento e permanentes 2. Paciente de 4 anos de idade dá entrada no serviço de emergência com quadro de tumoração endurecida com áreas de hiperemia e cianose, acometendo todo o membro superior direito. Apresenta-se taquicárdica (118bpm), descorada e com petéquias e equimoses pelo corpo. Exames laboratoriais revelam hemoglobina (Hb) 6,1g/dL e 13.000 plaquetas. A paciente estava em acompa nhamento ambulatorial para tratamento de he mangioma que acomete todo o membro superior e parte do hemitórax direito. Qual o diagnóstico mais provável? A. Síndrome de Sturge-Weber

3. Em relação aos hemangiomas cavernosos, é incorreto afirmar: A. Encontram-se presentes desde o nascimento e progridem ao longo da vida B. Em pacientes sintomáticos, é comum a presença de elevação dos níveis de D-dímero C. Podem fazer parte de síndromes hemangiomatosas, caracteristicamente da síndrome de Sturge-Weber, quando se situam em posição trigeminal D. São eminentemente malformações venosas, mas podem apresentar algum componente arterial E. Pacientes com sintomatologia dolorosa podem beneficiar-se do uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) 4. Assinale a alternativa em que a sintomatologia clínica na Coluna 1 se correlaciona corretamente com a síndrome angiodisplásica na Coluna 2: Coluna 1 (1) Malformações vasculares, hemangiomas planos, ectasias venosas, hipertrofia de membro. (2) Hemangiomas tuberosos em face, alterações oculares, coarctação da aorta. (3) Hemangioma plano na face, glaucoma, malformação na leptomeninge. (4) Nervo verrucoso pigmentado, macrodactilia, hamartomas de partes moles, hemi-hipertrofia, hemangioma plano. (5) Hemangiomas cavernosos, discondroplasias. Coluna 2 ( ) Síndrome de Maffucci.

B. Meningococcemia

( ) Síndrome de Proteus.

C. Síndrome de Kasabach-Merritt

( ) Síndrome de Sturge-Weber.

D. Síndrome de Mulliken

( ) índrome de PHACE.

E. Flegmasia cerúlea dolorosa

( ) Síndrome de Klippel-Trenaunay.

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Capítulo 24

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Bizu Comentado de Cirurgia Vascular

Assinale a alternativa que define a sequência correta: A. 2, 4, 1, 3, 5 B. 2, 4, 5, 1, 3 C. 5, 4, 2, 3, 1 D. 1, 4, 3, 2, 5 E. 5, 4, 3, 2, 1 5. Acerca das diferenças entre o hemangioma tuberoso e o fragiforme é correto afirmar, exceto: A. Os fragiformes se originam de um único broto e se localizam preferencialmente no segmento cefálico B. Em decorrência do seu caráter evolutivo, conduta precoce agressiva é a regra perante os hemangiomas fragiformes C. O GLUT 1, uma proteína transportadora de glicose, é um marcador biológico importante, característico de ambos os hemangiomas D. Os tuberosos originam-se de vários brotos, que podem confluir para formar uma única lesão extensa E. São considerados os tumores mais frequentes da infância, afetando mais pacientes do gênero feminino 6. O tratamento dos linfangiomas se desenvolveu muito nas últimas décadas, com a utilização de injeção intralesional de medicamentos. Dentre eles, uma preparação de Streptococcus liofilizado se tem destacado pela baixa toxicidade e alta eficácia na regressão dessas lesões. Qual é essa substância? A. Bleomicina B. Vincristina C. OK-432 D. Interferona alfa E. Metotrexato 7. Uma paciente de 56 anos de idade é atendida em seu consultório com queixa de massa cervical. Nega outras queixas. Ao exame físico, apresenta massa cervical palpável na região da bifurcação carotídea, bilateralmente. Tentando mobilizar a massa, há possibilidade de deslocamento lateral, mas não vertical. Você solicitou uma angiotomografia, que confirmou sua suspeita de tumor do corpo carotídeo (paraganglioma) bilateralmente.

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Em relação ao caso apresentado, é correto afirmar, exceto: A. Uma vez que o tumor é bilateral, aconselha-se a paciente a procurar outros paragangliomas sincrônicos B. Uma vez que o tumor é bilateral, aconselha-se a paciente a pesquisar em familiares a presença de paragangliomas C. Há síndromes que apresentam maior incidência de tumores de corpo carotídeo, como a doença de von Hippel-Lindau e a neurofibromatose tipo I D. A maioria dos pacientes que apresentam tumor carotídeo unilateral desenvolverá tumor contralateral em um período de 10 anos E. Terapêutica cirúrgica está indicada nessa paciente, podendo ser precedida de embolização tumoral 8. Qual das alternativas a seguir, a respeito dos tumores de corpo carotídeo, está correta? A. Naqueles classificados como Shamblin tipo I, a ligadura da carótida interna e a interposição venosa se tornam obrigatórias B. A maioria desses tumores apresenta comportamento maligno C. A maioria desses tumores é funcionante e secreta catecolaminas D. O local mais comum de metástases é o fígado E. Naqueles classificados como Shamblin tipo III há maior probabilidade de lesões nervosas no ato cirúrgico 9. Em relação à doença cística da artéria poplítea, qual das alternativas a seguir é incorreta? A. Acomete preferencialmente pacientes do gênero masculino B. Os cistos geralmente estão contidos na camada adventícia ou na face externa da camada média da artéria C. Manifesta-se mais comumente por meio de claudicação intermitente unilateral em indivíduos jovens D. Uma vez diagnosticada, o tratamento é sempre cirúrgico, por meio de ressecção arterial e interposição de um enxerto E. O acometimento da artéria poplítea é muito mais prevalente que nas demais artérias

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Respostas

Angiodisplasias, Tumores e outras Patologias Vasculares

2. Resposta C A síndrome de Kassabach-Merritt é descrita como a presença de hemangiomas volumosos e extensos que se tornam endurados e dolorosos, decorrentes do sequestro de hemácias e plaquetas no seu interior. Acarreta um quadro sistêmico, grave, em que o paciente se torna descorado e surgem petéquias e equimoses espontâneas, decorrentes de anemia e plaquetopenia. O tratamento é baseado em corticoterapia, interferona alfa ou quimioterápicos. O consumo hemático e plaquetário é reversível, podendo haver normalização com a terapia. Há relatos de que a transfusão sanguínea pode piorar o quadro.1

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3. Resposta C Os hemangiomas cavernosos são malformações venosas que podem algumas vezes apresentar um componente arterial. Presentes desde o nascimento, são lesões permanentes. Frequentemente acometem a pele, caracterizando-se como lesões azuladas/ arroxeadas, depressíveis à pressão digital e tipicamente apresentando flebólitos (sinal patognomônico). Podem também acometer vísceras internas, geralmente diagnosticadas em exames de imagem por outras causas. Pacientes com sintomatologia dolorosa, em geral decorrente da formação de microtrombos, frequentemente apresentam alterações do D-dímero e podem beneficiar-se do uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM). Diversas síndromes angiodisplásicas se manifestam com hemangiomas cavernosos, como KlippelTrenaunay, Proteus e Parkes-Weber. A síndrome de Sturge-Weber caracteristicamente se apresenta com hemangioma plano em disposição trigeminal.1 4. Resposta E A Tabela 24.4 a seguir lista as principais características clínicas de diversas síndromes angiodisplásicas.1 5. Resposta B Os hemangiomas tuberosos e os fragiformes são os tumores mais comuns da infância. Acometem, pre ferencialmente, o gênero feminino (3:1). Apresen tam um marcador biológico característico, o GLUT 1 (do inglês, glucose transporter 1, também conhecido como erythrocyte-type glucose transporter protein), presente em mais de 90% dos casos. Os hemangiomas fragiformes se originam de um único broto angiogênico e crescem de maneira circular. São solitários ou múltiplos e em geral medem menos de 5cm de diâmetro. Acometem o segmento cefálico em 80% das vezes (Figura 24.5).

RESPOSTAS

1. Resposta E Deve-se destacar que a classificação clínica de curado, adotada no passado, classificava como hemangioma todas as anomalias vasculares sanguíneas, proliferativas ou não. O termo proliferativo tem sido empregado para aqueles hemangiomas transitórios que apresentam evolução pós-natal, mediada por fatores angiogênicos, e após sofrem regressão espontânea com o passar dos anos. São considerados proliferativos os hemangiomas fragiformes e os hemangiomas tuberosos. Os demais hemangiomas, como os planos, os cavernosos, assim como o hemangioendotelioma kaposiforme e os linfangiomas, são considerados malformações vasculares e são lesões permanentes, presentes ao nascimento, com ritmo de divisão celular normal, e não regridem espontaneamente Então, para adotar a classificação biológica atual, no nosso meio, optou-se por adjetivar os hemangiomas infantis como “proliferativos” ou “verdadeiros”. Dessa maneira, os hemangiomas fragiformes ou tuberosos, da classificação clínica de Curado, correspondem aos hemangiomas infantis do grupo de tumores vasculares da Classificação Biológica, agora denominados hemangiomas apenas, considerando que são lesões cuja evolução e resolução estão restritas à primeira década de vida.1,2

Capítulo 24

20/09/2019 15:29:33

♦

Anatomia e Vias de Acesso do Sistema Vascular

♦

O Exame Clínico do Paciente Vascular

♦

Farmacologia na Cirurgia Vascular

SOBRE OS ORGANIZADORES

♦

Avaliação Pré-operatória e Anestesia para Cirurgia Vascular

Cleusa Ema Quilici Belczak

♦

Métodos Não Invasivos para o Diagnóstico das Doenças Vasculares

Diretora do Centro Vascular João Belczak, Maringá – PR.

♦

Angiografias

♦

Próteses, Enxertos Vasculares e suas Complicações

♦

Insuficiência Arterial Crônica das Extremidades

♦

Oclusão Arterial Aguda e Fisiopatologia da Isquemia e Reperfusão

♦

Aneurismas

♦

Dissecção Aórtica

♦

Insuficiência Vascular Cerebral Extracraniana

♦

Insuficiência Vascular Visceral

♦

Síndromes do Desfiladeiro Cervical e Síndrome do Aprisionamento da Artéria Poplítea

Pós-Doutorado pelo Departamento de Cirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

♦

Hipertensão Renovascular e Acessos Vasculares para Hemodiálise

♦

Vasculites na Prática Médica

Doutor pelo Departamento de Cirurgia do HC-FMUSP.

♦

Arteriopatias Vasomotoras

♦

Pé Diabético

♦

Traumatismo Vascular

♦

Doença Tromboembólica Venosa e Trombofilias

♦

Insuficiência Venosa Crônica

♦

Linfedemas, Linfangites e Erisipelas

♦

Úlceras de Perna

♦

Angiodisplasias, Tumores e Outras Patologias Vasculares

Doutora em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

O UT R O S T ÍT UL O S D E IN T ER ESSE

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Endovascular, 2a ed. Sergio Quilici Belczak

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Sergio Quilici Belczak

Cirurgia Endovascular e Angiorradiologia Sergio Quilici Belczak

Embolizações Vasculares Sergio Quilici Belczak Altino Ono Moraes Walter Jr. Boim de Araujo Álvaro Razuk Filho Gustavo Paludetto Ronald Fidelis Mateus Picada Corrêa Leonardo Aguiar Lucas

Flebologia Estética

Felipe Coelho Neto Walter Jr. Boim de Araujo Fabiano Luiz Erzinger Rodrigo Kikuchi

Fisiopatologia dos Sintomas e dos Sinais das Doenças Vasculares Ney de Almeida Mello

Fundamento de Flebologia – Clínica e Cirúrgica João Batista Thomaz

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto Área de interesse Cirurgia Vascular

9 788584 111305

Tratado de Flebologia e Linfologia João Batista Thomaz Cleusa Ema Quilici Belczak

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